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  2021-08-30 08:53 米国连 客户经理

  城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，有了城镇居民基本医疗保险可以提高我们应对风险的能力，但是还不足够，想要在生活的意外和风险来临时更从容，就要配齐四大险种。点开即可了解：
  它具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人(家庭)缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式。
  城镇居民基本医疗保险的报销范围
  参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列项目费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围：
  1、住院治疗的医疗费用；
  2、急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；
  3、符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用；
  4、符合规定的其他费用。
  城镇居民医疗保险不予报销范围
  1、自购药品的;
  2、应当从工伤保险基金中支付的;
  3、应当由第三人负担的;
  4、应当由公共卫生负担的;
  5、到境外就医的;
  6、其他法律法规规定的基金不予报销的情形。
  备注：工伤、职业病、流氓斗殴、酗酒致伤、交通肇事、他人故意伤害、医疗事故、美容、健康体检也都不属于居民基本医疗保险基金支付范围的费用。
  

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  2021-08-30 08:50 龚宇飞 客户经理

  自己去社保局报销，把看病的发票，清单，身份证医保卡，住院病历，诊断证明拿好。
  天津市基本医疗保险规定
  第一章　总则
  第一条
  为了规范基本医疗保险关系，维护公民参加基本医疗保险和享受基本医疗保险待遇的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。
  第二条
  基本医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，按照保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，根据财政状况、用人单位和个人经济承受能力确定筹资标准，实行城乡统筹、全市统筹，并逐步实现职工和居民基本医疗保险制度衔接转换。
  第三条
  本市行政区域内的用人单位及其职工和退休人员以及城乡居民应当按照本规定参加基本医疗保险。基本医疗保险包括职工基本医疗保险和居民基本医疗保险。机关、团体、企业事业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户（统称用人单位）及其职工和退休人员，应当参加职工基本医疗保险。学生、儿童、城乡未就业居民，应当参加居民基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员，可以选择参加职工基本医疗保险或者居民基本医疗保险。
  第四条
  市和区县人民政府应当将基本医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，给予必要的经费支持。各区县人民政府应当组织本行政区域内的用人单位和居民依法参加基本医疗保险。
  第五条
  市人力资源和社会保障行政部门负责全市基本医疗保险管理工作。财政、卫生、教育、物价、食品药品监管、审计、民政、工商、公安等部门，在各自职责范围内负责有关的基本医
  疗保险工作。
  第六条
  市医疗保险经办机构负责基本医疗保险登记、保险费征缴、个人权益记录、保险待遇支付等工作，对定点医疗机构、定点药店等医疗保险服务机构提供经办业务指导。
  第七条
  本市建立多层次的医疗保障制度，鼓励发展补充医疗保险，政府对企业建立补充医疗保险给予支持。
  第八条
  市人力资源和社会保障行政部门聘请用人单位代表、参保人员代表、有关专家等作为医疗保险社会监督员，对医疗保险管理和经办服务有关部门及人员，定点医疗机构、定点药店及医师、药师，用人单位及参保人员遵守基本医疗保险法律、法规和规章情况实施社会监督。任何组织或者个人有权对违反基本医疗保险法律、法规和规章的行为进行举报、投诉。
  第九条
  医疗保险经办机构应当定期向社会公布参加医疗保险情况以及医疗保险基金的收入、支出、结余和收益情况。
  
  第二章　基本医疗保险费筹集
  第十条
  用人单位和职工、退休人员、居民应当按照规定的标准缴纳基本医疗保险费。
  第十一条
  职工按照不低于本人上年度月平均工资的2%按月缴纳基本医疗保险费，用人单位按照不低于职工个人缴费基数之和的10%按月缴纳基本医疗保险费。职工个人缴纳基本医疗保险费的全部和按照规定从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入的部分计入个人账户。个人账户的
  本金和利息归个人所有，个人账户的利息参照银行同期活期储蓄存款利率计息。
  第十二条
  职工本人上年度月平均工资高于上年度本市职工月平均工资300%的，以上年度本市职工月平均工资的300%为缴纳基本医疗保险费的基数。职工本人上年度月平均工资低于上年度
  本市职工月平均工资60%的，以上年度本市职工月平均工资的60%为缴纳基本医疗保险费的基数。职工本人上年度月平均工资无法确定的，以上年度本市职工月平均工资为缴纳基本医疗保险费的基数。
  第十三条
  用人单位按照本规定第十一条规定缴费有困难的，经职工代表大会或者职工大会通过，可以按照相关规定降低缴费比例，不建立个人账户。无雇工的个体工商户、未在用人单位参保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以按照相关规定缴纳基本医疗保险费，不建立个人账户。
  第十四条
  居民参加基本医疗保险实行差别缴费制度。学生、儿童和成年居民分别按照规定的标准缴纳基本医疗保险费。成年居民缴费标准设定不同的档次，由本人自愿选择缴纳。政府按照规定标准对个人缴费给予适当补助。重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭人员按照规定的档
  次参保，个人不缴费，由政府全额补助。居民应当在每年9月至12月底前一次性缴纳下一年度的基本医疗保险费。
  第十五条
  居民参加基本医疗保险的补助资金由市和区县人民政府共同承担。
  第十六条
  市人民政府根据经济社会发展水平，对基本医疗保险的缴费标准和政府补助标准作相应调。市人力资源和社会保障行政部门会同市财政等相关部门制定调整方案，报市人民政府批准后执行。
  第三章　基本医疗保险待遇
  第十七条
  职工从缴费当月起享受基本医疗保险待遇。职工达到法定退休年龄时，累计缴纳基本医疗保险费年限男满25年、女满20年，且实际缴费年限满5年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇；不足上述年限的，可以在办理退休时按当年缴费标准一次性补足用人单位和个人应缴纳的基本医疗保险费后，享受基本医疗保险待遇。无雇工的个体工商户、未在用人单位参保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，从缴费满6个月起享受基本医疗保险待遇。入学入托的学生、儿童享受基本医疗保险待遇的期限为缴费当年的9月至次年的8月，其他居民享受基本医疗保险待遇的期限为缴费次年的1月至12月。
  第十八条
  参保人员发生的住院、门（急）诊等医疗费用，符合国家和本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围（统称报销范围）的，按照规定从基本医疗保险基金中支付。
  第十九条
  参保人员住院治疗发生的报销范围内的医疗费用，起付标准按照医院等级和住院次数确定。参保人员在1个年度内住院治疗2次以上的，从第二次住院治疗起，属于职工、退休人员的，起付标准按照30%执行，属于居民的，不再设置起付标准。
  第二十条
  职工基本医疗保险住院报销比例适当照顾退休人员等群体，居民基本医疗保险住院报销比例按照医院等级和缴费水平设定。
  第二十一条
  基本医疗保险住院最高支付标准按照国家规定执行。职工和退休人员在各级别医院住院实行相同的最高支付标准，居民住院最高支付标准按照医院等级和缴费水平设定。
  第二十二条
  职工和退休人员发生的报销范围内的门（急）诊普通疾病医疗费用，报销比例按照医院等级确定。居民在一级医院（含社区卫生服务中心）门（急）诊就医报销比例按照缴费水平确定。
  第二十三条
  参保人员患有规定范围的疾病，因年龄较高、行动不便，可以申请在家庭病床治疗，发生的医疗费用实行住院医疗费用报销政策。参保人员患有规定范围的门诊特定疾病，基本医疗保险待遇标准按照高于门（急）诊普通疾病标准确定。
  第二十四条
  参保人员患甲类传染病的医疗费用由基本医疗保险基金全额支付。对其他传染病患者给予适当照顾。
  第二十五条
  市人民政府根据经济社会发展水平和基本医疗保险基金支付能力，对基本医疗保险待遇水平作相应调整。市人力资源和社会保障行政部门会同市财政等相关部门制定调整方案，报市人民政府批准后执行。
  第四章　基本医疗保险费征收与结算
  第二十六条
  基本医疗保险费实行全市统一征收。医疗保险经办机构负责基本医疗保险费征收的具体工作。
  第二十七条
  居民参加基本医疗保险实行分类登记,按照下列规定分别向医疗保险经办机构办理登记：
  （一）各级各类学校、托幼机构的学生、儿童，由学校、托幼机构负责到医疗保险经办机构办理参保登记；
  （二）享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员以及优抚对象由民政部门确认身份，并将人员明细转交医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构办理参保登记；
  （三）重度残疾人员由残疾人联合会确认身份，并将人员明细转交医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构办理参保登记；
  （四）离休干部配偶和遗孀由老干部管理部门确认身份，并将人员明细转交医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构办理参保登记；
  （五）农村居民以村为单位、其他居民以家庭为单位分别到乡镇、街道劳动保障服务机构办理参保登记。
  第二十八条
  入学入托的学生、儿童缴纳的基本医疗保险费由学校、托幼机构代收代缴。农村居民由村民委员会代收代缴。
  第二十九条
  医疗保险经办机构按照总额预付、病种付费、项目付费、人头付费或者谈判付费等方式，按时足额向定点医疗机构、定点药店或者参保人员支付符合基本医疗保险规定的医疗费用。
  第三十条
  参保人员就医、购药通过医疗保险信息化支付系统即时结算医疗费用，只向定点医疗机构或者定点药店交纳个人应负担的部分，其他费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店按月结算。国家和本市对先行垫付有特别规定的，从其规定。
  第五章　基本医疗保险服务管理
  第三十一条
  医疗保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。医疗保险经办机构通过业务经办、统计调查收集汇总相关数据，有关单位和个人应当及时、如实提供。街道、乡镇劳动保障服务机构及其社区、村劳动保障工作机构负责组织居民参保资源调查、参保登记核定及垫付医疗费归集等工作。
  第三十二条
  医疗保险经办机构根据管理服务的需要，可以与定点医疗机构、定点药店签订服务协议，规范医疗服务行为。
  第三十三条
  定点医疗机构、定点药店应当明确医疗保险工作机构，确定基本医疗保险专（兼）职工作人员，负责本单位的基本医疗保险管理和服务工作。
  第三十四条
  定点医疗机构应当优先在规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录范围内为参保人员提供医疗服务。在向参保患者提供自费的药品、医用耗材、诊疗项目时，应当事先征得参保患者同意，同时应当提供医疗费用明细。
  第三十五条
  定点药店应当建立与基本医疗保险相适应的管理制度；保证基本医疗保险用药的质量和品种，为参保人员提供合理用药咨询服务。
  第三十六条
  市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、食品药品监管等部门建立健全基本医疗保险服务医师、药师名录管理制度，对服务医师、药师执行基本医疗保险政策情况实行监督检查。
  基本医疗保险服务医师、药师名录具体管理办法由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、食品药品监管等部门另行制定。
  第三十七条
  医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店之间因履行、变更服务协议发生争议的，可以向医疗保险结算争议调处机构申请调解处理，也可以向人民法院提起诉讼。
  第三十八条
  市人力资源和社会保障行政部门建立完善基本医疗保险信息系统，实现参保网络登记缴费、待遇联网支付、网络实时监控等功能。医疗保险经办机构使用基本医疗保险信息系统支付保险待遇，应当保证与定点医疗机构、定点药店实现全天候、无节假日联网结算。定点医疗机构应当建立健全本单位信息管理系统，实现门（急）诊、住院与医疗保险经办机构联网结算和信息实时共享。定点药店应当建立健全本单位信息管理系统，实现与医疗保险经办机构联网结算和信息实时共享。
  第三十九条
  参保人员应当持本人的社会保障卡就医购药。参保人员因特殊情况不能到定点医疗机构或者定点药店购药的，可以委托他人持该参保人员的社会保障卡代为购买，受托人应当出示本人身份证明。
  第四十条
  参保人员可以选择在规定范围的定点医疗机构就医、购药，也可以持处方到定点药店购药。医疗机构应当为选择到定点药店购药的参保人员提供外购处方。
  第四十一条
  市人力资源和社会保障行政部门会同相关行政管理部门建立基本医疗保险诚信制度。
  第六章　基本医疗保险基金
  第四十二条
  基本医疗保险基金由下列资金构成：
  （一）用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费；
  （二）政府补助资金；
  （三）社会捐助资金；
  （四）滞纳金；
  （五）利息；
  （六）其他资金。
  第四十三条
  基本医疗保险基金当年筹集的部分，按照银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按照3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。
  第四十四条
  基本医疗保险实行全市统筹，基本医疗保险基金纳入财政专户管理，存入承担医疗保险经办业务的银行。基本医疗保险基金包括职工基本医疗保险基金和居民基本医疗保险基金，分别建账，分账核算，执行国家统一的会计制度。
  第四十五条
  基本医疗保险基金收支的预算、决算草案由市医疗保险经办机构负责编制，经市人力资源和社会保障行政部门审查、市财政部门审核，报市人民政府批准后执行。
  第四十六条
  各区县人民政府和定点医疗机构、定点药店的主管单位应当加强对定点医疗机构、定点药店医药费用的管理监督，保证正当医疗需求，维护基本医疗保险基金运行安全。定点医疗机构、定点药店应当加强对其所属医师、药师及工作人员的教育管理，规范诊疗行为，为参保患者提供合理必需的医疗服务。
  第四十七条
  人力资源和社会保障行政部门应当加强对医疗保险经办机构和基本医疗保险基金收支情况的监督，建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；财政部门负责基本医疗保险基金财政专户的管理；审计部门依法对基本医疗保险基金进行审计监督。
  第七章　法律责任
  第四十八条
  人力资源和社会保障行政部门应当加强对遵守基本医疗保险法律、法规和规章等情况的监督。市人力资源和社会保障行政部门可以委托医疗保险监督检查机构具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作。人力资源和社会保障、卫生、食品药品监管等行政部门要建立基本医疗保险违法违规行为发现、调查、认定沟通协调和信息共享机制。
  第四十九条
  定点医疗机构有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;由医疗保险经办机构解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由卫生、食品药品监管部门依法吊销其执业资格：
  （一）伪造、变造参保人员就诊记录的；
  （二）将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院的；
  （三）将不符合门诊特定疾病登记条件的参保人员，通过伪造、变造相关证明等手段登记为门诊特定疾病并给予治疗的;
  （四）伪造、变造、虚开、买卖、转让或者不按规定时限保存基本医疗保险专用票据的；
  （五）转借基本医疗保险费用刷卡机具，出租诊疗科室实施诊疗活动，或者套用备案医师、药师名义申报医药费用的；
  （六）冒用、敛存他人社会保障卡骗取基本医疗保险基金的；
  （七）重复收费、分解收费的。人力资源和社会保障行政部门对定点医疗机构实施前款规定
  处罚的，应当告知同级卫生行政部门。医疗保险经办机构解除与定点医疗机构服务协议的，应当告知同级卫生行政部门，并将解除服务协议的定点医疗机构及时向社会公布。
  第五十条
  定点药店有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；由医疗保险经办机构解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由食品药品监管部门依法吊销其执业资格：
  （一）不按外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品，或者编造、变造外购处方的；
  （二）将非基本医疗保险药品或其他物品替换为基本医疗保险药品出售，或者伪造、变造票据及药品费用明细等医疗保险有关材料的；
  （三）冒用、敛存他人社会保障卡骗取基本医疗保险基金的；
  （四）伪造、变造、虚开、买卖、转让或者不按规定时限保存基本医疗保险专用票据的；
  （五）药品的实际金额与票据、申报金额不符的；
  （六）冒用备案药师名义申报医药费用，或者将定点药店出租或承包给非定点药店的。
  第五十一条
  定点医疗机构、定点药店的执业医师、药师有下列行为之一的，由市人力资源和社会保障行政部门给予警告，责令改正；情节严重的，由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、食品药品监管等部门将其从基本医疗保险服务医师、药师名录中删除，对违反本条规定的医师、药师和直接负责的主管人员给予通报批评：
  （一）伪造、变造医疗文书或医学证明，或者开具虚假处方，虚报基本医疗保险有关材料的；
  （二）将非基本医疗保险药品或其他物品篡改为基本医疗保险药品，或者将非基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准篡改为基本医疗保险支付项目的；
  （三）以为参保人员治疗为名开具药品处方或者购药凭证，串通参保人员不取药而兑换现金或者有价证券的；
  （四）不按病情需要使用贵重药品和大型检查等诊疗措施的；
  （五）故意分解处方、超量开药、重复开药的。
  第五十二条
  参保人员有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款：
  （一）使用他人社会保障卡看病购药，或者将本人的社会保障卡交给他人使用的；
  （二）将本人社会保障卡交给定点医疗机构或者定点药店使用的；
  （三）伪造、变造报销票据、处方等的；
  （四）倒卖基本医疗保险药品的。
  第五十三条
  参保人员有本规定第五十二条规定行为的，可以由市人力资源和社会保障行政部门调整医疗费用结算方式1个月以上1年以下。在调整医疗费用结算方式期间，继续享受基本医疗保险待遇，发生的医疗费用按照全额垫付方式报销。
  第五十四条
  人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。
  第八章　附则
  第五十五条
  本市采取措施实现参保人员基本医疗保险关系跨地区的转移接续。
  第五十六条
  建立职工大额医疗费救助制度。职工和退休人员应当按照规定的标准缴纳救助费并享受相应待遇。
  第五十七条
  建立基本医疗保险意外伤害附加保险制度，参保人员因意外伤害发生医疗、残疾和死亡的，由基本医疗保险意外伤害附加保险资金按照规定标准支付相应待遇。
  第五十八条
  本规定自2012年3月5日起施行。
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  2021-08-30 08:47 黄盛昌 客户经理

  天津市城镇个人参加基本医疗保险暂行办法
  第一条 为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，根据国家劳动和社会保障部《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》精神，结合本市实际，制定本办法。
  第二条 具有城镇户口的下列人员可以按照本办法参加基本医疗保险：
  （一）与用人单位终止、解除劳动合同的人员；
  （二）领取失业保险金期满的人员；
  （三）以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员；
  （四）自主创业、自谋职业的人员。
  个人发生属于基本医疗保险统筹基金和大额医疗费救助资金支付范围的住院、门诊特殊病等情形，按照本办法规定享受相应待遇。
  第三条 个人按照本办法参加基本医疗保险的同时，必须参加城镇职工基本养老保险。
  第四条 个人以上年本市职工月平均工资的6.3%按月缴纳基本医疗保险费。缴费时间为每月15日前。
  个人也可以按季、半年、年缴纳基本医疗保险费，缴费时间为每季、半年、年首月的15日前。
  第五条 个人缴纳的基本医疗保险费实行社会统筹，纳入基本医疗保险基金统一管理。
  第六条 个人可以通过社会保险经办机构开设的个人缴费窗口缴纳基本医疗保险费。
  个人也可以通过市劳动保障行政部门认定的劳动保障事务代理机构和街镇劳动保障服务机构缴纳基本医疗保险费。具体认定办法，由市劳动保障行政部门另行制定。
  第七条 个人参加基本医疗保险后，发生本办法第二条规定情形的，按照《天津市城镇职工基本医疗保险规定》和其他相关规定确定的待遇标准，享受相应待遇。
  第八条 个人缴纳基本医疗保险费满六个月后发生符合本办法规定范围的医疗费用，由基本医疗保险基金按照《天津市城镇职工基本医疗保险规定》和其他相关规定确定的比例予以支付。
  符合下列情况之一的，医疗费用自缴费之月起由基本医疗保险基金按规定的比例支付：
  （一）本办法实施后两个月内参加基本医疗保险的；
  （二）与用人单位终止、解除劳动合同两个月内参加基本医疗保险的（正在领取失业保险金的人员除外）；
  （三）失业人员在领取失业保险金期满后两个月内参加基本医疗保险的。
  第九条 个人因故中断缴费的，其中断缴费期间停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费后继续缴费的，视为初次参加基本医疗保险。
  第十条 参保人员发生的门诊特殊病等医疗费用，到缴纳医疗保险费的经办机构办理结算或劳动保障事务代理机构和街镇劳动保障服务机构办理申报结算手续。
  第十一条 本办法实施后退休并按月领取养老保险金的人员，其累计缴纳基本医疗保险费年限男满25年，女满20年的，不再缴纳基本医疗保险费，按照本办法规定享受相应的医疗保险待遇。累计缴纳医疗保险费年限不足上述年限的，在按照本办法第四条规定的费率补缴医疗保险费，补足缴费年限后，自补足当月起享受本办法规定的基本医疗保险待遇。
  第十二条 个人按照本办法缴纳基本医疗保险费的同时，应当按照《天津市城镇职工大额医疗费救助办法》缴纳大额医疗救助费，享受大额医疗费救助。
  退休人员停止缴纳基本医疗保险费后继续缴纳大额医疗救助费，享受大额医疗费救助。
  第十三条 本办法实施前个人医疗保险视同缴费年限的认定，按照《关于核定职工基本医疗保险缴费年限的通知》执行。
  第十四条 本办法由市劳动保障行政部门负责组织实施，社会保险经办机构具体经办。
  第十五条 本办法自二○○三年七月一日起施行。
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  2021-08-30 08:44 齐明松 客户经理

  天津城镇居民基本医疗保险报销范围包括:
  参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列项目费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围：
  （一）住院治疗的医疗费用；
  （二）急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；
  （三）符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用；
  （四）符合规定的其他费用。
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  2021-08-30 08:41 齐晓彤 客户经理

  第四条 市人力社保部门应当按照国家和本市有关规定，遵循区域布局合理、医疗质量择优的原则确定医保定点服务机构（包括定点医疗机构和定点零售药店，下同）。
  第五条 医保经办机构与定点服务机构应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议，建立医疗费用结算关系。医保服务协议应当明确下列内容：
  （一）协议双方法人基本情况；
  （二）定点医疗机构和医保经办机构服务范围；
  （三）医保基金结算方式和结算标准；
  （四）协议双方不能履行服务协议应当承担的责任；
  （五）协议中止、解除、终止的条件；
  （六）协议有效期限；
  （七）应当约定的其他内容。
  第六条 定点医疗机构应当具备下列条件：
  （一）具有医疗机构执业许可证，中国人民解放军、武装警察部队所属医疗机构应当具有军队单位对外有偿服务许可证和有偿收费许可证；
  （二）符合医疗机构评审标准；
  （三）严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）、《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令第35号）、《药品流通监督管理办法》（国家食品药品监管局令第26号）等法律法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
  （四）严格执行国家和本市价格主管部门规定的医疗服务和药品的价格政策。
  第七条 属于公共卫生服务体系的城乡社区（村）卫生站（室）实行医保定点管理，其人员、财务、票据、药品、信息化系统等应当纳入医疗卫生服务一体化管理。
  第八条 定点零售药店应当具备下列条件：
  （一）持有药品经营企业许可证和营业执照；
  （二）严格执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规；
  （三）能够保证医保用药的质量和品种，为参保人员提供合理用药咨询服务；
  （四）严格执行国家和本市价格主管部门规定的药品价格政策；
  （五）具备及时为参保人员提供处方外配服务的能力；
  （六）具备与药品零售调剂业务相适应的药学专业技术人员，保证营业时间内至少有1名药师在岗。
  第九条 申请成为定点服务机构的医疗机构和零售药店应当向所在区县人力社保部门提交必要的证明和相关材料。初步审查合格的，由市人力社保部门进行公示考察。公示考察期为6个月，公示考察期内按照定点服务机构的要求进行管理，但不与医保经办机构发生费用结算关系。
  第十条 考察的主要内容包括：
  （一）与医保定点管理相适应的内部管理制度的建立和落实情况；
  （二）医保管理机构建设或医保管理人员配备情况；
  （三）医保信息化系统建设情况，包括医院管理系统、药店管理系统、联网结算准备情况等；
  （四）所属工作人员对医保政策及相关规定掌握情况；
  （五）医疗服务质量情况；
  （六）医疗费用数量、结构及药品销售情况；
  （七）医疗服务资源实际利用情况；
  （八）患者满意率测评情况。
  第十一条 公示考察期满后，市人力社保部门组织医保政策、经办、信息化等方面专家和参保患者代表进行验收，对验收合格的，颁发定点服务机构证书，同时向社会公布。
  第十二条 定点服务机构证书有效期为3年，期满前3个月内办理续期手续；未办理续期手续的，期满后定点服务机构证书自动失效。
  第十三条 定点服务机构的合并、分立或机构名称、地址、法定代表人、单位类别、诊疗科目、服务对象、机构等级等情况经市卫生、药品监管等部门批准变更的，定点服务机构应当携带有关批准文件，及时到市人力社保部门重新办理资格审核手续，市人力社保部门应当于10个工作日内审核完毕。
  第十四条 市人力社保、卫生、药品监管等部门每年向社会公布定点医疗机构、定点零售药店和医保服务医师（药师）名录。 第十五条 定点医疗机构应当按照规定的服务范围为参保人员提供医药卫生服务，实行计算机实时联网管理，并严格执行国家和本市医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等有关规定。定点医疗机构应当严格执行本市有关医疗机构手术分级管理规范，对超出卫生部门审批准入的，医保基金不予支付。
  第十六条 定点医疗机构应当诚信履行与医保经办机构协议约定的内容。医保服务协议履行期间，定点医疗机构及其工作人员不得有下列行为：
  （一）将未参保人员的医疗费用纳入医保基金支付；
  （二）利用参保人员医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保资金；
  （三）将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历；
  （四）将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗，骗取医保资金；
  （五）伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限销毁票据；
  （六）转借POS机（医保费用信息化结算终端）给非定点单位或个人使用；
  （七）重复收费、分解收费；
  （八）聘用非卫生技术人员行医，将科室出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构开展诊疗活动；
  （九）将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费用套用备案医师名义申报，骗取医保资金；
  （十）以天津市医保定点服务机构名义做广告；
  （十一）违反《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规的行为；
  （十二）其他造成医保资金损失的行为。
  第十七条 定点医疗机构有本办法第十六条规定行为之一的，经市人力社保部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止医保服务协议，中止期为3个月以上12个月以下，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点医疗机构应当整改。情节严重的，由医保经办机构解除协议。协议中止期间未整改或整改不合格的，或有其他特别严重情节的，市人力社保、卫生、药品监管部门可以不再将其列入定点医疗机构名录。
  第十八条 实行定点医疗机构诚信等级管理，具体办法按照有关规定执行。 第十九条 纳入医保定点管理的零售药店应当诚信履行与医保经办机构协议约定的内容。医保服务协议履行期间，定点零售药店及其工作人员不得有下列行为：
  （一）不按外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品；
  （二）编造、变造外购处方，骗取医保资金；
  （三）将非医保支付的药品或其他物品替换为医保支付的药品出售，骗取医保资金；
  （四）将未参保人员药品费以参保人员名义申报，骗取医保资金；
  （五）利用参保人员医保凭证，通过编造购药记录等非法手段，骗取医保资金；
  （六）伪造、变造、虚开、买卖、转让定点零售药店专用票据，不按规定时限销毁票据；
  （七）编造、变造票据及药品费明细等医保有关材料，骗取医保资金；
  （八）药品的实际金额与票据、申报金额不符，处方日期与票据日期不符且超过3天以上（特殊情况须有医师说明）；
  （九）将未经备案的药师为参保人员服务发生的药品费套用备案药师名义申报，骗取医保资金；
  （十）将定点零售药店出租或承包给非定点零售药店；
  （十一）以天津市医保定点服务机构名义做广告；
  （十二）违反《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规的行为；
  （十三）其他造成医保资金损失的行为。
  第二十条 定点零售药店有本办法第十九条规定行为之一的，经市人力社保部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止医保服务协议，中止期为3个月以上12个月以下，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点零售药店应当整改。情节严重的，由医保经办机构解除协议。协议中止期间未整改或整改不合格的，或有其他特别严重情节的，市人力社保、卫生、药品监管部门可以不再将其列入定点零售药店名录。
  第二十一条 实行定点零售药店诚信等级管理，具体办法按照有关规定执行。 第二十二条 定点服务机构执业医师（药师）应当严格执行医保政策规定，自觉规范诊疗和医保药品购销行为，认真履行医保诚信义务。
  第二十三条 定点服务机构执业医师（药师）应当诚信履行职责，不得有下列行为：
  （一）编造医疗文书或医学证明；
  （二）不核实患者医保身份；
  （三）不经参保患者或其家属同意，使用非医保支付的药品和检查、治疗项目；
  （四）将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品；
  （五）将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目；
  （六）以为参保患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通参保患者不取药而兑换现金或有价证券；
  （七）开具虚假处方，虚报基本医疗、生育保险有关材料；
  （八）不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施；
  （九）故意分解处方、超量开药、重复开药；
  （十）其他造成医保资金损失的行为。
  第二十四条 定点服务机构执业医师（药师）有本办法第二十三条规定行为之一、情节严重的，医保经办机构可以随时终止其为参保人员提供医疗服务的资格，追回骗取的医保资金，限期整改。情节特别严重的，可以不再列入医保服务医师（药师）名录。
  第二十五条 医保诚信督察管理机构应当每年对定点服务机构执业医师（药师）履行医保诚信服务协议情况进行评估，评估结果纳入定点服务机构诚信等级评定内容。对评估不合格的，不列入下一年度医保服务医师（药师）名录。 第二十六条 参保人员应当履行诚信义务，自觉接受监督管理。
  第二十七条 参保人员就医、购药不得有下列行为：
  （一）冒用他人医保凭证看病购药；
  （二）将本人的医保凭证借给他人使用；
  （三）隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证；
  （四）参保人员与定点服务机构执业医师（药师）共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇；
  （五）违规向定点医疗机构或定点零售药店提供医保凭证；
  （六）转卖通过医保资金报销的药品，谋取不正当利益，造成医保资金损失；
  （七）其他造成医保资金损失的行为。
  经查证属实，参保人员有上述行为之一的，医保经办机构应当追回骗取的医保资金，并停止其刷卡报销，改为全额垫付报销。
  第二十八条 医保诚信督察管理机构通过医保信息网络监控系统、举报和经办等途径，掌握参保人员执行医保政策的情况。 第二十九条 医保经办机构应当按照本市医保经办管理的有关规定模范履行医保服务协议，公开经办程序，审核支付医疗费用，全面履行经办职责。
  第三十条 医保诚信督察管理机构应当对医保经办机构履行职责情况进行监督检查，主要包括医保政策执行、医保服务协议履行、信息化系统建设与管理、医保结算管理、医保服务等内容。
  第三十一条 医保经办机构违反医保服务协议以及不履行职责的，由市人力社保部门责令其改正，并可追究其行政责任。 第三十二条 市和区县的医保诚信督察管理机构，具体负责协调并组织对定点服务机构、执业医师（药师）、参保人员的诚信督察工作。市医保诚信督察管理机构负责全市定点服务机构及其执业医师（药师）、参保人员和医保经办机构执行医保政策情况的监督管理。区县医保诚信督察管理机构负责本行政区域内的一、二级定点医疗机构和定点零售药店及其执业医师（药师）、参保人员执行医保政策情况的监督管理，并接受市医保诚信督察管理机构指导和监督。
  第三十三条 加强信息网络监控。建立医保费用实时监控系统，重点监控参保人员就医和定点医疗机构执业医师的诊疗行为，特别要对就诊次数、用药种类和数量、次均费用、医学检查等指标发生情况进行在线监管。
  第三十四条 医保诚信督察管理机构设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督途径。对查处违反医保法规政策的重大案件提供主要线索和证据的举报人，给予现金奖励，并严格为举报人保密。
  第三十五条 医保诚信督察管理机构定期公开定点服务机构及其执业医师（药师）医保服务指标情况、诚信等级评定情况。 第三十六条 定点服务机构和医保经办机构在履行医保服务协议过程中发生争议的，可以向天津市基本医疗保险结算争议调处委员会申请调处。
  第三十七条 医保服务协议争议调处按照相关规定办理。 第三十八条 中国人民解放军、武装警察部队及中央驻津单位所属医疗机构参照本办法执行。
  天津市人力资源和社会保障局
  天津市卫生局
  天津市财政局
  天津市食品药品监督管理局
  天津市发展和改革委员会
  二○一○年四月二十三日

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  2021-08-30 08:38 赵颖轶 客户经理

  　第十五条 城镇居民基本医疗保险主要保障住院和门诊大病医疗。
  第十六条 城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围及住院病种目录暂按城镇职工基本医疗保险相关规定执行，可视实际情况适时修订。适当提高对采取中医药治疗参保居民的统筹基金支付比例，适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施。具体办法按照国家和省相关规定由市劳动和社会保障行政部门另行制定。
  第十七条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构（含定点社区卫生服务机构）管理，参保城镇居民符合规定需住院治疗的，可就近选择西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医；急诊、抢救病人不受此限制，但应在3个工作日内到区医疗保险经办机构办理审批手续。
  第十八条 参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合医疗保险结付规定的住院（含家庭病床）医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别分比例支付以及最高支付限额控制的办法。
  （一）起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为: 社区卫生服务机构250元；一级医院350元；二级医院500元；三级医院700元。
  （二）年度累计最高支付限额(住院和门诊大病的总费用)：城镇非从业居民3.5万元、少年儿童4万元（参保城镇居民连续缴费满10年的，从下一年度起最高支付限额可予适当提高）。
  （三）起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用，在不同级别的定点医疗机构,按照以下比例支付:
  1．城镇非从业居民
  社区卫生服务机构，统筹基金支付70%，个人承担30%；
  一级医院，统筹基金支付60%,个人承担40%；
  二级医院，统筹基金支付50%,个人承担50%；
  三级医院，统筹基金支付40%,个人承担60%。
  2．少年儿童统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提高5%执行。
  （四）门诊大病包括：门诊特殊病种（恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药）和慢性病（高血压、冠心病、糖尿病）。
  门诊治疗特殊病种和慢性病管理办法参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。门诊治疗特殊病种：统筹基金支付50%，个人负担50%；门诊治疗慢性病：一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过350元的，超过部分由统筹金按照50%的标准支付，统筹基金最高支付限额为2000元。
  （五）城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用统筹基金不再负担，可以通过建立大额医疗补助、商业健康保险或医疗救助等方式解决。
  （六）城镇居民基本医疗保险基金结余率不超过15%，风险储备金不低于15%。
  第十九条 城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列费用：
  （一）未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用;
  （二）自杀、自残的（精神病除外）；
  （三）打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；
  （四）交通事故、意外伤害、医疗事故等;
  （五）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；
  （六）属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；
  （七）国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。
  第二十条 因病情需要转院或赴外地治疗的，其转诊条件、转诊程序、转诊要求及费用审核报销办法按《西安市城镇职工基本医疗保险就医转诊暂行规定》执行。
  第二十一条 参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用，纳入基本医疗保险基金支付范围。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
  第二十二条 城镇居民基本医疗保险待遇标准，根据我市经济发展和物价水平变化情况，按照收支平衡、待遇逐步提高的原则，由市劳动和社会保障行政部门适时进行调整。
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  2021-08-30 08:32 赖鹏华 客户经理

  以下资料可供参考：
  新华网天津频道9月27日电26日，天津市召开城镇居民基本医疗保险和农村社会基本养老保障工作会议。按照市委、市政府的决定，从明年1月1日起本市将实施城镇居民基本医疗保险和农村社会基本养老保障制度，将使本市在社会保障制度上实现城乡居民基本医疗、养老保障的全覆盖。《天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定》和《天津市农村社会基本养老保障暂行办法》正式印发执行是本市社会保障制度建设上，一次建制参保人群最多、政府财力投入最大的惠民举措。从10月份开始到今年年底，将开展全市性的宣传和社会保险扩面征缴工作。
  两项制度实施后，天津市社会保障范围将进一步扩大，新增覆盖人群总数将超四百万人。制度建立后，不论是城镇职工、还是城镇居民，无论是农籍职工、还是农村居民，都将纳入基本社会保障制度的覆盖范围。城镇居民基本医疗保险制度实行后，将同原有的城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度一起，形成覆盖城乡、保障社会全体成员的医疗保险制度体系。农村社会基本养老保障制度由农籍职工基本养老保险制度、农村居民基本养老保险制度和农村老年人基本生活费补贴制度组成，将使本市农村人口养老纳入制度化覆盖。
  学生、儿童报销住院费最高限额可达18万
  参加城镇居民基本医疗保险，个人参保，政府给补贴，可以报销住院和门诊特殊病医疗费，学生儿童和居民报销最高限额分别可以达到18万元和10万元。只要在本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围内的住院和门诊特殊病医疗费用，可以按照规定报销。
  人群一：学生、儿童
  筹资标准：学生、儿童每人每年的医疗保险费为100元，个人缴纳60元，政府补助40元；重度残疾、享受低保待遇和特困家庭的学生、儿童，个人不缴费，政府全额补助100元。
  报销比例：城镇居民住院报销标准：在三级医院住院发生的医疗费用，起付标准为500元，报销比例为50%；在二级医院住院发生的医疗费用，起付标准为300元，报销比例为55%；在一级医院（社区卫生服务中心）住院发生的医疗费用，报销比例为60%。在一个年度内，学生、儿童发生的18万元以下的住院治疗费，报销比例在上述各级医院报销比例的基础上增加5个百分点。
  人群二：非从业城镇成年居民
  筹资标准：非从业城镇成年居民每人每年医疗保险费为560元，并按照下列标准缴费和补助：70周岁以上的老年人个人缴纳120元，政府补助440元；重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上的老年人，个人不缴费，560元全部由政府补助。 其他非从业城镇居民个人缴纳330元，政府补助230元。
  报销比例：在一个年度内，非从业城镇成年居民发生的10万元以下的住院治疗费，按照以下标准报销：在三级医院住院发生的医疗费用，起付标准为500元，报销比例为50%；在二级医院住院发生的医疗费用，起付标准为300元，报销比例为55%；在一级医院（社区卫生服务中心）住院发生的医疗费用，报销比例为60%。70周岁以上老年人在二级和一级医院（社区卫生服务中心）住院报销比例增加5个百分点。城镇居民在一个年度内住院治疗2次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。