其他回答(共7条)

• 

  2019-02-07 09:56 齐晓强 客户经理

  免赔额就是保险公司不给报销的部分，如果免赔额是50，你花了100，那最多报50，花了51也最多报1，免赔额为0就是没有这个限制。
  如果赔付比例为90%，那就是你花钱最多报销90%
• 

  2019-02-07 09:53 齐晓庆 客户经理

  照理来说，既然免赔额是0元，那给付比例是应该是100%。所以这两个数据是有些矛盾。只能理解为没有起付线，然后赔付率是90%
• 

  2019-02-07 09:47 米塞林 客户经理

  有免赔额100元，给付80－90%根据你有无社保用那类药报销比例不一样。
• 

  2019-02-07 09:44 齐晓娇 客户经理

  要了解商业医疗保险理赔时有什么需要注意，需要先了解下什么是医疗险及医疗险理赔的影响因素。

  医疗险，主要是用来覆盖疾病或意外导致的住院相关的费用，弥补了社保对于报销比例、药品等方面的诸多限制。自然而然，医疗险也逐步变成理赔最多的险种之一，理赔又是客户最能直观体验保险公司服务的环节，也直接影响了客户对保险公司的看法。

  且看以下三个案例：

  A客户买了泰康在线“住院宝”必备版（0-49周岁），因喘息性支气管炎住院住院9天，累计花费8141.61元，在扣除医保报销、自费部分，100元免赔额后，医疗费用赔付3499.85元，津贴900元，累计赔付4399.85元。

  B客户投保平安e生保百万医疗，骑电动车摔倒导致锁骨骨折住院多日，花费9421.6元，最终赔付金额为0元，未达1万免赔额。

  C客户2017年3月份投保了平安e生保，2018年2月被诊断为急性非淋巴细胞白血病，该保单年度赔付90797.27元。被保险人后续化疗仍有费用需报销，e生保正常续保。续保年度目前已赔付38429.19元。

  从上面三个案例不难看出，产品不同，免赔额、赔付比例、医疗范围等方面自然不同，带来的理赔效果也不一样。关于医疗险理赔后是否还能续保的问题，在此也说明一下，像百万医疗连续投保时，保险公司一般不会因为被保险人个人身体状况或使用保险情况而不接受投保或单独调整保费；普通医疗如A客户投保的住院保，理赔后则往往不能续保，因为需要重新填写健康告知。

  只要住院就可以理赔吗？答案是否定的。中民保险网从以下两方面叙述影响医疗险理赔的因素。

  • 显性因素：等待期、免赔额、医疗范围、赔付比例、医院要求

  • 隐形因素：病历书写、责任免除

  一、显性因素

  显性，就是指在保险合同、条款中清晰列明，有具体数字或约定能直观感受到的。如：

  1. 等待期

  在保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等待期。疾病医疗的等待期有30天、60天、90天不等，意外医疗无等待期。建议投保产品是等待期越短越好。

  2. 免赔额

  免赔额，顾名思义，是免赔的额度。指由保险人和被保险人事先约定，损失额在规定数额之内，被保险人自行承担损失，保险人不负责赔偿的额度。如案例A客户投保的产品免赔额为100元，B客户的免赔额1万。投保前可根据自身情况选择高免赔还是低免赔产品，以免在理赔时影响心态。

  3. 医疗范围

  一般的医疗险医疗范围大都需符合当地社会基本医疗保险支付范围，社保范围外的自费项目是不保的，但是遇到大病时，往往社保外的自费药会比社保内的更加有效果，比如治疗癌症的靶向药。应运而生的百万医疗解决了这一问题，这类大都不限社保目录，自费药/进口药全可报，不限疾病种类，不限治疗手段，覆盖面广。如果经济充裕，两类产品可以一起购买，弥补百万医疗高免赔的缺点。

  4. 赔付比例

  给付比例条款在费用报销型保险中比较常见，它要求被保险人和保险公司按一定的比例共同承担医疗费用损失，医疗险种常见的有两种：

  （1）固定给付比例，就如截图中，疾病住院医疗有社保或其他途径已获得补偿的，是100%比例，而未获得补偿的，则按70%；

  （2）累进给付比例，即将医疗费用分成几段，支出费用越大，给付比例越高，比如医疗费500-1000元，按50%给付；医疗费1000-5000元，按60%给付；医疗费5000-10000元，按70%给付.....

  5. 医院要求

  不同等级医疗机构、不同医疗部分的医疗水平有所区别，产生的医疗费用也自然不同。保险公司通常要求在二级及二级以上公立医院就诊，部分保险公司对于非条款约定的二级及二级以上公立医院就诊的情况，意外可限出险24小时之内的急诊处理，但实际还是以保险公司回复为准。

  二、隐形因素

  隐形因素是指在理赔实际操作中，往往会被忽视，但又会对理赔结果起至关重要的因素，如：

  1. 病历书写

  病历在理赔时，是必不可少的重要材料，如果病历有问题，不严重的话需要补充证明材料，费时费力；严重的话可能就是被保险公司拒付。

  小编之前有遇到一个客户因为病历上写高血压病史多年导致拒赔，原因是高血压史未如实告知，不符合投保健康告知。客户觉得委屈，表示在医生询问是否有高血压时，自己只是说平常情绪较容易激动，有时会高一些，结果医生就在病历上写既往史高血压数年。于是后续又要去找医生修改病历，其中麻烦程度不必言说。

  因此在就医时，需留意医生所写的病历。（1）如果不确定是否存在“先天性”、“慢性病”、“长期患有”等疾病，请不要随便给医生肯定的回复；（2）由意外事故造成的，需将意外是由写进病历；（3）病历中的个人基本信息是否正确；（4）病历中的就诊日期是否与收费票据中的日期一致。

  2. 责任免除

  责任免除是保险人对某些风险造成的损失补偿不承担赔偿保险金的情况。通常投保前未愈疾病、先天性疾病、分娩、康复治疗等都在疾病医疗的免除范围内，即使是健康告知中没有询问到的既往症，若因该既往症治疗而支出医疗费用的，保险公司也是不承担保险金给付责任。

  那如果住院期间人死了，还会理赔吗？医疗险产品很多，一般符合保险责任，住院期间产生的医疗费用是可以申请理赔的；如果被保人身故（若是因为医疗事故导致一般是除外的），可由受益人申请。具体的赔付情况还要结合自身投保的产品，了解保险责任，以及责任免除部分。

• 

  2019-02-07 09:41 黄真强 客户经理

  目前，市场上的商业医疗保险种类繁多，很多消费者在购买时可能由于多方面的原因导致买到的保险不适合自己，因此在出现意外后，申请理赔时往往会有理赔的纠纷，那么商业医疗保险赔付时需要注意什么呢?
  为了避免在申请商业医疗保险赔付时出现纠纷，保险专家建议消费者在购买商业保险前要细看保险合同条款，如实告知自身情况，避免商业医疗保险理赔纠纷。
  从保险公司的理赔数据看，商业医疗保险赔付纠纷大多缘于三种情况：
  一是消费者在保险等待期内发生的医疗事故及由此产生的额外费用不在医疗保险的责任范围内;
  二是消费者购买医疗保险时没有如实告知，隐瞒既往病史;
  三是保险公司和消费者对理赔金额不满意。
  保险专家说，为了避免商业医疗保险理赔纠纷，消费者在投保医疗保险时应注意以下三个方面：
  第一，应细读保险责任条款。
  消费者在购买医疗保险时一定要清楚险种的责任范围，因为只有在保险责任范围内发生保险事故，保险公司才会履行赔付义务。
  第二，在签订保险合同时应如实告知身体健康状况及既往病史。
  如果投保人故意隐瞒疾病事实，保险事故发生后，保险公司可以不承担赔付责任也不退还保费，最后受损失的是被保险人。
  第三，重视免赔条款。
  住院医疗险有补偿型和津贴型两种，补偿型医疗险是根据被保险人的实际支出进行补偿，低于实际的花费，各个公司都会有一个规定的免赔额，低于免赔额的就不能得到赔偿;津贴型医疗险是根据被保人的住院天数给付保险金的，与医疗费无关。
  商业医疗保险理赔是很多投保人在投了商业医疗保险之后，出现意外时都会经历的而一个环节，因此了解一些商业医疗保险理赔方面的知识，是非常有必要的，至于注意到了一些细节，才能避免不必要的纠纷。
• 

  2019-02-07 09:38 龚崇松 客户经理

  您好 ，关于医疗保险的法律规定包括：
  （1）免赔额条款
  免赔额的计算一般有三种：一是单一赔款免赔额，针对每次赔款的数额；二是全年免赔额，按全年赔款总计，超过一定数额后才赔付；三是集体免赔额，针对团体投保而言。
  （2）比例给付条款
  或称共保比例条款。在大多数健康保险合同中，对于保险人医疗保险金的支出均有比例给付的规定，即对超过免赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付办法。
  比例给付，既可以按某一固定比例给付，也可按累进比例给付。
  （3）给付限额条款
  一般对保险人医疗保险金的最高给付均有限额规定，以控制总支出水平。
  如能给出详细信息，则可作出更为周详的回答。
• 

  2019-02-07 09:35 齐晓峰 客户经理

  医疗保险金给付的免赔额为0.00元，给付比例为90.00%，意思就是医疗费用百分之百全纳入给付范围，给付的比例是总费用的90%。