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  2021-07-16 15:21 符胜忠 客户经理

  每位医保病人出院时都会收到一份住院医保结算单，上面记录了病人本次住院治疗的总费用、自付费用和医保记账报销的费用。然而由于不少市民对于一些医保概念不清晰，在看结算单的时候常常被上面的一大堆数字搞得一头雾水。据广州医科大学附属肿瘤医院医保办负责人介绍，其实市民要看懂住院医保结算单并不难。尽管各地的医保住院结算单不尽相同，报销比例也不一样，但大同小异，关键是要弄清楚几个关键词的含义。
  总金额：住院总费用，即病人在住院期间花费的所有费用。
  自费费用：医保目录范围以外的费用。
  部分项目自付费用：医保目录范围内的乙类项目，按比例参保人要先自付一部分的费用。如乙类药品A，100元，按5%的先自付比例，就产生部分项目自付费用5元=100×5%。
  起付线：即起付标准以下费用，医保局根据不同的参保人员类别及医院等级类别设定了相应起付标准。
  统筹共付段费用：基本医疗费用由医保和参保人共同支付的费用，计算方法=总金额－自费费用－部分项目自付费用－起付线，其中共付段医保支付费用=（总金额－自费费用－部分项目自付费用－起付线）×86%；共付段参保人支付费用=（总金额－自费费用－部分项目自付费用－起付线）×14%。
  对于部分购买了“企业补充”的职工参保人，还可以享受企业补充的记账，计算方法=（起付线+共付段参保人支付费用）×70%。
  此时，医保记账合计=（总金额－自费费用－部分项目自付费用－起付线）×86%+（起付线+共付段参保人支付费用）×70%。
  重大疾病补助：是指参保人在社保年度内基本医保统筹累计支付超过当年的限额时，系统自动转入重大疾病补助记账。
  广州市医保局规定，在不同级别的医院住院，报销比例和床位费结算标准不同；不同类型的参保人，起付标准不同。因此，为了读者方便计算，医院一般会在医保宣传栏或者宣传小册上印制关于医保支付比例与起付标准的有关政策信息。
  需要注意的是，医保记账金额并不是简单的“住院总费用×报销比例”，而是在剔除自费费用、起付标准、部分项目自付费用后，按照基本医疗保险统筹共付段费用的情况，按比例进行医保报销。

  扩展阅读：

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  2021-07-16 15:18 齐明松 客户经理

  医疗保险是五险中的一种，是用人单位必须要为职工购买的，职工生病需要住院时直接拿身份证和医保卡办理住院手续，交纳一定的预付金，当出院的时候直接拿着住院小结、药物清单、医保卡等资料去医保窗口结算就可以，医保窗口会直接把费用报销掉，报销后的费用才是职工自己需要交纳的费用。

  1.门诊报销比例

  （1）村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。

  （2）镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。

  （3）二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。

  （4）三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。

  （5）中药发票附上处方每贴限额1元。

  （6）镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。

  2.住院报销比例

  （1）报销范围：

  A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元；手术费（参照国家标准，超过1000元的按1000元报销）。

  B、60周岁以上老人在卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。

  、职工医保：门诊报销比例

  1、在职职工到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例为在社区医院90%、其他定点医院70%，最高限额可报20000元。

  2、70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是85%（非社区医院）、90%（社区医院）。

  3、70周岁以上的退休人员，1300元以上无论什么医院，都可以报销90%。

  4、无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。

  举个例子：

  张先生在三级医院第一次住院，出院时总共花费10000块钱。他自己按照70%的报销比例，计算出的报销金额是7000元。而他的实际报销的金额少了很多。张先生不解的问：“不是按70%报的吗?你们报错了吧？”医保窗口工作人员解释：“去除1800元的起付线及不予报销项目、自付及部分自付药品金额后的70%。”

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  2021-07-16 15:12 赵驻军 客户经理

  如今，五险一金已经是大家心目中“好工作”的标配了，参加五险一金后，我们的养老、医疗、生育、失业、工伤等方面都可以得到基本保障，其中医疗保险是非常重要的一项，毕竟我们谁都不能保证自己不生病，所以，对于医保，我们有必要多了解一些，今天我们就来看看医保住院报销究竟是如何计算的？
  医疗保险在我们生病的时候，可以给我们带来一定的保障，要想知道医保住院是如何报销的，首先我们需要了解以下概念：
  1、医保报销有起付线门槛要求，以及封顶线限额。所谓起付线就是医疗费用需要超过医院规定的起付线标准后才可以享受报销，否则就需要自己来承担医疗费用；封顶线就是当医疗费用达到医保报销上线后，超过的部分将无法再享受医疗报销。不同医院等级的起付线标准有所不同。
  2、医保报销按照药品划分为自费和自付部分。我国将医疗药品目录分为甲类、乙类、丙类三种，其中甲类药品全部纳入报销范围，可以享受100%报销；乙类药品可以按照一定的比例进行报销，具体比例是根据地方经济水平，医疗需求等方面适当调整的，报销后剩余的部分费用需要自付；丙类药将全部自费承担，医保不能报销。
  3、医保报销需要扣除起付线，自付、自费部分后，剩余的医疗费用才可以有社会医疗报销进行报销。
  4、报销比例。可报销部分的报销比例以及报销起付线根据定点医疗机构的等级不同，定点医疗机构的等级越高，对应的起付线就越高，报销比例就越低；而定点医疗机构的等级越低，起付线就越低，报销比例就越高。另外职工医保和居民医保的报销比例也有所不同，一般职工医疗保险报销比例高一些，报销比例最高为95%，最低为80%；而居民医保通常最高报销比例为80%，最低报销比例为40%。
  所以，我们医疗报销住院报销的公式是这样的：（医疗总费用-起付线以下的费用-自费、自付项目）*报销比例。大家可以通过这个计算公式来算出自己能够得到多少医疗保障。
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  2021-07-16 15:09 赖鹏华 客户经理

  在北京缴纳医保的方式有三种，一种是城乡居民医保，一种是职工医保，还有一种是自由职业者医保。

  这三者中城乡居民医保其实就是咱们通俗理解的“新农合”，它和自由职业者险只能是在户口所在地缴纳，所以这两种医保也只能是北京户口才能缴纳，外地户口只能通过上班之后由单位给缴纳职工保险。

  这三者的缴费也是有区别的，具体如下：

  由上图可知，城乡居民医疗保险缴费额度是固定的，缴费方式为年缴，为520元一年。

  城镇职工医疗保险缴纳费用是按照工资基数缴纳，计算公式为：”总缴纳费用=缴纳基数*个人缴纳比例+缴纳基数*公司缴纳比例“。

  以北京上班月工资7000的小王为例，套入上述公式，其医疗保险在正常缴纳的情况下费用为“7000*2%+3+7000*10.8%=143(个人)+756(单位)=899”，因为北京市医疗保险与生育保险合并计算，所以此缴费内含生育保险费用。

  灵活就业医疗保险，也是按照缴纳基数来计算，上限为26541元，下限为3613元，在这区间内自己选择缴纳基数，且选择完之后一年内不可变更。各地政策各有不同，其他地区以当地社保局为准。

  计算方式为“缴纳费用=缴纳基数*缴纳比例”，根据自己选择的缴纳基数与当地的缴纳比例相乘即可，注意的是这是月缴的费用，年费用乘以12即可。

  因为这三种保险的缴纳费用不同，所享受的待遇自然也不相同，其实灵活就业险也是属于职工保险的一种所以这两种保险报销比例是相同的。

  由上表可知，职工医保的报销比例和最高赔付额度都要比居民医保高。

  不过报销门槛的话相对应的也会高一点，每年花费超过1800元才开始报销。

  举两个例子，就可以看出其中的差距了

  例子1

  如果小王生病去社区医院看病，总共花了2400元，如果用职工医保报销，计算方式为(2400-1800)*90%=540元;如果小王交的是居民医保的话，同样去社区医院，报销费用为

  ：(2400-100)*55%=1265元。

  例子2

  如果小王去社区医院看病，总花费3万元，如果用职工医保报销，则可报销25380元;如果是用居民医保报销，则可报销16445元，但居民医保最高赔付额只有4000元/年，故实际只能报销4000元。

  可以看出，在花费小的情况下居民医保报销要比职工医保报销多一点;反之花费大的情况下，则职工医保报销的要比居民医保多很多。

  再看一下住院报销比例，如下表所示：

  
  

  再举两个例子

  例子1

  小王在三级医院住院在扣除自费项目的情况下花了8万元，用职工社保报销费用如下：

  1300元以下不报销，报销部分需分段计算

  1300-3万 (30000-1300)*85%=24395元

  3-4万 (40000-30000)*90%=9000元

  4-8万 (80000-40000)*95%=38000元

  三者相加，总报销额度为：71395元

  例子2

  相同情况下，小王用居民医保报销，则报销费用不需要分段计算，最终可报销：

  (80000-1300)*75%=59025元

  这种情况下，职工医保要比居民医保多报一点。小豆社保建议，在有条件的情况下还是选择缴纳城镇医疗保险最好，除了医疗报销比居民医疗保险多之外，还有养老金和其他保险也都是居民医疗保险不具备的。

  另外还有一个好处是城镇职工医疗保险缴够25年就可享受终身医保，居民医疗保险必须每年都得缴纳。

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  2021-07-16 15:09 齐景宪 客户经理

  随着国家医疗保险制度的确立和发展，医保渐渐深入到人们的生活当中，众所周知，参加医疗保险后，若住院看病是可以享受医疗费用报销待遇的，但是大部分人都不太清楚医保住院报销是如何计算，下面我们就一起来了解一下吧。
  要想知道医疗报销是如何计算的，我们需要弄清楚以下五点：
  1、医保目录中的药品分类。医保目录中的药品有甲类、乙类之分，不同的药品报销政策是不一样的，甲类药品全部纳入报销范围，直接按比例报销；而乙类药品医疗报销统筹只支付部分费用，参保者自己需要先支付20%，然后剩下部分再按照比例报销。
  2、住院医疗费的起付线。医疗报销是有起付线规定的，若医疗费用未达到医院规定的起付线，那么需要自己承担医疗费用，不同医院的起付线规定不同。具体如下：
  1）职工医保的起付线：一级社区卫生服务机构160元；二级社区卫生服务机构400元；一级医院200元；二级医院440元；三级医院880元。
  2）居民医保的起付：一级社区卫生服务机构100元；二级社区卫生服务机构300元；一级医院100元；二级医院300元；三级医院800元。
  对于一年内住院多次的，住院次数每增加一次，起付线就降低10%，一级医院起付线的下限为100元；二级医院起付线的下限是260元；三级医院起付线的下限是620元。
  3、基本医疗保险住院报销比例。不同医院的医疗报销比例不同，并且职工医保和居民医保的报销比例也存在差异。职工医保的报销比例最低为85%，最高为95%；居民医保的最低报销比例为40%，最高报销比例为80%。
  4、大病报销。职工医保大病报销标准和居民大病报销标准不同，对患重大疾病者，职工可以享受的最高报销限额为50万每年，居民可以享受的最高报销限额为20万每年。
  5、不同医疗机构选择的特殊政策。在实际中，有很多人会存在异地就医的情况，对于跨区域自行选择三级定点医院住院的参保人，如果没有向所在地区参保医保局备案，那么住院起付线提高5%，并且医疗报销比例同时下降5%。
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  2021-07-16 15:06 赵顺铃 客户经理

  医保收据中，医保统筹支付指的是医保统筹报销的费用，个人自付是个人应当自付的金额，个人自费指的是医保费用中非医保报销需要个人全自费的项目金额。其中个人承担的费用就是个人自付金额。

  以郑州为例，根据《郑州市职工基本医疗保险办法》第二十五条 统筹基金主要用于支付住院医疗费用、门诊规定病种医疗费用和重特大疾病门诊病种医疗费用。个人账户主要用于支付普通门诊医疗费用、购药费用和住院医疗费用中由个人负担的费用等，个人账户余额不足支付时，超出部分由个人承担。统筹基金和个人账户分别核算，不得相互挤占挪用。

  扩展资料：
  

  《郑州市职工基本医疗保险办法》第三十二条 使用属于基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目，以及基本医疗保险药品目录中“乙类目录”药品所发生的费用，个人负担一定比例后再按职工医疗保险的规定支付。个人负担比例由人力资源社会保障行政部门确定。

  第三十三条 参加职工医疗保险且正常缴纳职工医疗保险费的灵活就业人员，其符合规定的生育医疗费用和计划生育手术费用纳入职工医疗保险统筹基金支付范围，待遇标准按生育保险有关规定执行。

  参考资料来源：

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  2021-07-16 15:06 章要在 客户经理

  按照规定，目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付住院费用时，在职、退休人员起付线金额均为1300元。第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，为650元。一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付目前为7万元。退休人员的个人支付比例为在职职工个人支付比例的60%，但是起付标准以下的部分相同，全是由个人支付。住院报销的标准与参保人员所住的医疗机构的级别有关。 注意:门诊、住院为两个起付线。医保指社会医疗保险。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人账户，一部分用于建立统筹基金。