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  2021-03-03 16:07 龙川凤 客户经理

  建立新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）及其可持续发展机制，对于我国社会主义新农村建设和实现城乡社会统筹发展具有重要意义。
  第1章主要分析了新型农村合作医疗的基本理论问题。首先从疾病风险人手分析了农村疾病风险特征、经济影响及管理手段，接着重点探讨了新农合的性质、特征及基本经营原则，最后还讨论了研究新农合应具备的理论视角。笔者认为，对于广大农民来说，要有效应对疾病风险，不仅需要解决农村卫生服务供给和便利性问题，还需要解决医疗费用的支付能力问题；作为提供医疗费用补偿手段的新型农村合作医疗，在性质上属于社会医疗保险的一种初级形式，它与传统合作医疗、城市职工基本医疗保险之间既有联系又有区别，新型农村合作医疗应遵循自愿参加、风险共担、以收定支、公平为主兼顾效率等基本原则；深入研究新型农村合作医疗问题应具备保险与风险管理、社会保障和福利经济、社会学及卫生经济学等多学科理论视野。
  第2章主要分析了新型农村合作医疗发展的社会背景和历史背景，目的是探寻新农合发展的制度根源。首先考察了我国不平等的城乡二元社会保障体系形成过程，分析了造成保障体系分割的根源，接着又探讨了改革开放后工业化、城市化对传统农村家庭保障和土地保障的冲击。笔者认为，歧视农民的就业制度、户籍制度等城乡分割的社会政策安排，固化了我国的二元社会保障体系，工业化、城市化使农村传统家庭保障和土地保障制度的作用正在迅速弱化，我国农村急需农村医疗保障的正式制度安排。新型农村合作医疗是在传统合作医疗基础上演变而来的。传统合作医疗在我国历史上经历了五个发展阶段。笔者分析了传统合作医疗曲折发展的制度根源，认为在经济和组织上失去依托、中央部门政策的相互冲突及经营技术上的缺陷等，是造成合作医疗重建失败的主要原因。
  第3章主要通过对四川都江堰和云南大理新农合试点的田野调查，运用大量实际资料分析了新农合试点的运行效果和存在问题。笔者认为，新农合在减轻农民医疗负担、增强农民健康意识、推动农村基层卫生发展等方面已经取得了初步成效，但也存在着筹资成本高、保障程度低、补偿标准确定不科学、医药费用上涨过快等影响制度发展的不稳定因素。接着笔者对试点中两种流行运作模式（家庭账户设置与否）作了进一步比较研究，认为设立家庭账户模式在新农合筹资、基金管理、医疗需求自发控制等方面具有优势，而完全统筹模式则在抗大病风险、刺激农民小病及时就医、扩大受益面等方面具有优势。本章最后针对新型农村合作医疗试点中普遍表现出的短效性问题，从理论角度探讨了其制度设计上的缺陷及其根源，认为新型农村合作医疗试点在制度设计上具有明显的传统路径、城市路径和商业保险的路径依赖，现实的农村社会结构、传统文化环境等使这一制度在我国大部分地区都无法适应，不能实现可持续发展。
  第4章对国内外主要农村医疗保障模式进行了比较研究，目的是为下一章新农合改革中的模式选择提供借鉴。本章首先总结了国内多年来形成的主要农村医疗保障试验模式，将其归纳为改良式合作医疗、大病住院合作医疗保险、个人账含义户与乡镇（或县）统筹相结合、家庭账含义户与社会统筹相结合、商业保险公司多形式参与农村医疗保险等五种类别，分析了这五类模式的特点及适宜性；然后又比较研究了国外免费医疗保障、社会医疗保险、社区合作医疗和市场主导的商业医疗保险四种农村医疗保障模式的发展特征和经验教训，认为我国应从中得到的启示是：强调政府责任、不同地区应选择适宜的医疗保障方式、坚持公办医院为主的医疗体系以降低医疗保险成本等。
  第5章主要研究新农合可持续发展的改革取向，即在政府主导下构建区域性多层次农村医疗保障体系。本章是全书的重点，认为要实现新农合的可持续发展，必须重新构建在我国政府主导下的区域性多层次农村医疗保障体系。笔者认为农村医疗保险高昂的自然成本、公共物品和优效品属性、外部效应的存在、政府承担综合性普遍性风险的能力强于市场及政府所具有的市场效率之外再分配功能等，是政府主导农村医疗保险发展的理论依据。农村医疗保障体系的区域性多层次是指：第一层次的基本医疗保障，通过为每一地区安排一种正式的保障制度，保证广大农民能享有基本医疗权益。由于区域间的差异，发达地区、中等发达地区和贫困地区应选择不同方式建立农村基本医疗保障制度。第二层次是补充医疗保障，通过家庭扶助、社区互助、商业医疗保险等非正式制度的倡导和作用发挥，为农民看病提供基本保障外的补充。第三层次是建立农村医疗救助制度，作为农民大病医疗的最后一道保护防线。本章分三个部分对各层次保障的内容和制度设计进行了详细论述。
  第6章主要研究了新农合保障水平的确定原理与筹资制度的改进途径。
  筹资与补偿是医疗保险基金的“入口”和“出口”，出入口管理若搞不好，会直接动摇新农合发展的基础。本章首先分析了新农合保障水平的含义及保障水平确定不当的影响，然后构建了我国新型农村合作医疗保障水平的精算模型，并以弥渡和宾川两县为例具体分析并演示了在“以收定支”原则下精算模型的应用程序和医药费补偿比的测算方法；接着又从理论上探讨了医药费补偿比的确定原则，认为当前以保大病为主的新农合政策方向需要反省，保大与保小的补偿目标的确定，会通过不同的基金分割机制影响补偿水平的高低。本章最后研究了新型农村合作医疗的筹资制度，主要对现行筹资制度的合理性与可持续性进行了分析，认为中央政府应在合作医疗筹资中承担更多的责任，在地方筹资中应明确由省级财政承担主要责任，有条件的地区应将社区作为一个单独筹资主体，合作医疗筹资水平应与社会经济发展水平、农民的医疗卫生需求相协调并逐步提高。
  第7章主要研究新农合中道德风险与逆选择及其规避问题。由于新农合的自愿参加原则及医疗保险中各参与主体行为的特殊性，新农合中的道德风险与逆选择相当严重。通过对新农合中逆选择与道德风险表现形式与生成机理的研究，笔者认为市场信息不对称与机会主义倾向是其形成根源，其影响是可能导致新农合价格扭曲、市场萎缩与效率损失。新农合中逆选择与道德风险规避，应从卫生需方控制和供方控制两方面着手，其中供方控制是主要的。需方控制主要是通过经济利益的调整增强患者的费用意识，供方控制的关键在于农村卫生管理体制改革。
  第8章主要论述了新型农村合作医疗可持续发展的政府责任定位与政策建议。本章作为全书的落脚点，认为政府应在新农合发展中扮演公益人、监管人、调控人和守夜人的角色。具体促进发展的政策建议包括：加强农村医疗保障立法，明确各方责任，保证制度发展的稳定性；提供农村医疗保障制度，并充当制度的组织者和监管者的角色；建立以财政资助为主的多方筹资体系，探索筹资额稳定增长机制和个人缴费创新机制；同时要创造适宜农村医疗保障制度建设的外部环境。鉴于当前农村卫生市场在一定程度上处于失控状态和新农合试点中出现的问题苗头，必须进行农村卫生管理体制的配套改革：建立以非营利性公立医院为主体的农村医疗体系、合理分配和布局农村卫生资源，并强化卫生服务行为监管，以形成全方位的医药费用上涨控制机制。
  本书研究的主要创新之处有：一是以可持续发展为线索，以大量的田野调查为依据，对我国新农合的发展背景、制度根源、组织模式、经营技术及改革发展的方向进行了全方位的系统研究，在选题、立意及研究方法上进行了创新。建立新农合，是近几年中央针对“三农”问题推出的一项重大的“三农”政策，但该制度要在农村全面建立和推广，涉及的问题很多、难度很大，这不仅是因为我国农村问题本身就具有极大的复杂性，还因为医疗保险发展的专业性、技术性很强，涉及的利益主体繁多，需要进行多方利益的协调。本书借鉴社会学的研究方法，在四川、云南及福建等地的乡村先后进行了长达两个多月的田野调查，运用大量的第一手资料对新农合试验取得的初步成效、存在的问题及其根源、各地试验的运作模式等进行了较全面的深入分析，认为可持续性不足是当前新农合试点问题的关键，进而提出了我国新农合可持续发展的改革方向、完善途径，以及促进可持续发展的系统性政策建议，在研究方法和研究选题上有所创新，研究对策的针对性、实用性较强。
  二是提出了建立政府主导下的区域性多层次农村医疗保障体系构想，并深入论证了政府主导的理论依据和各层次保障的内容和制度设计，对我国社会主义新农村建设和城乡统筹发展有一定的促进作用。本书根据我国农村发展的区域性差异特征，提出了农村基本医疗保障、补充医疗保障和最后救助的三层次农村医疗保障体系的构架，并认为发达地区、中等发达地区和贫困地区应根据实际选择不同的基本医疗保障制度安排。本书对补充医疗保障和医疗救助的发展方式也进行了充分论述，这对我国有关政府部门的决策有一定参考价值。
  三是在“以收定支”的管理原则下，研究构建了我国新农合保障水平和补偿比的精算模型，并系统地论述了精算原理的应用方法和补偿比的确定过程。在当前新农合保障水平确定普遍缺乏科学性的背景下，这一简洁、实用的精算模型，可以为实际工作中各地新农合补偿方案的制定提供科学的依据和有效的量化方法。
  四是创造性地考察了新农合中道德风险与逆选择的表现、影响及生成机理。对于商业保险中的逆选择与道德风险，已有较多分析，对于城镇社会医疗保险中医疗费用的控制也有比较多的研究，但对于新农合中道德风险与逆选择问题，人们却关注得很少。本书运用风险效用理论，较为全面深入地分析了新农合中道德风险与逆选择的生成机理及对其影响，并根据农民和农村实际提出了风险控制方法，这对加强我国新农合风险管理和试点方案的完善有重要的促进作用。

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  2021-03-03 16:04 齐晓彬 客户经理

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  中国是一个农业大国，能否解决好广大农村人口的医疗保障问题，将直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。我国农村地区的合作医疗制度作为在计划经济体制下的农村人口的主要医疗保障制度曾发挥了极其重要的作用。本文首先回顾了农村合作医疗制度的发展历程：合作医疗制度的产生，推广与发展，衰退。接着对合作医疗制度衰退以后我国农村医疗保障的现状进行了简单的分析，各种医疗保障的形式在农村的作用都是非常有限的，农民的看病就医问题仍然主要是依靠家庭来解决的，医疗保障，特别是社会医疗保障基本上处于一个“真空地带”。因此，2003年中国政府提出要建立政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助供给制度。从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2-3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民的健康水平。本文主要介绍了了山东省的两个地区试点推行的情况——青岛市崂山区和德州市临邑县，在此基础上对新型农村合作医疗制度推行过程中出现的问题进行了探讨，并且提出了我国农村医疗保障发展的基本方向。
  关键词：农村医疗保障合作医疗新型农村合作医疗制度保障模式
  一、我国农村合作医疗制度的产生与发展
  合作医疗制度从理论上来说，主要是依靠社区居民的力量，按照“风险分担，互助共济”的原则，在社区范围内多方面筹集资金，用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。中国农村的合作医疗，有其自身的产生发展足迹，也是我国特殊国情下的必然选择。世界卫生组织在一份报告中曾说，“初级卫生人员的提法主要来自中国的启发。中国人在占80%人口的农村地区发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用的、适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式很适合发展中国家的需要。”
  我国农村合作医疗制度的发展历程为：
  1、合作医疗制度的产生
  我国农村的合作医疗制度最早可以追溯到抗日战争时期，当时是以“合作社”的形式举办医药卫生事业，实际上是一种农村医疗保障制度的萌芽。在建国初期，由于资源有限，我们选取了城乡有别的福利提供原则，是农村绝大多数农民基本处于国家的社会福利体系之外，缺少医疗保健的农民采取自发的互助形式来解决医疗问题。我国农村正是出现具有互助性质的合作医疗制度是在1955年农村合作化高潮阶段。一些地方如山西、河南等地出现了由农村生产合作社举办的保健站，采取由社员群众出“保健费”和生产合作公益基金补助相结合的办法，由群众集资合作医疗，实行互助共济。1955年初，山西省高平县米山乡建立了我国第一个医疗保健站，实现了农民“无病早防、有病造纸、省工省钱、方便可靠”的愿望。[2]
  2、合作医疗制度的推广与发展
  在卫生部肯定了米山乡的做法之后，其经验在全国部分地区得到推广。1959年11月，卫生部在全国卫生工作会议上肯定了农村合作医疗的形式，促使其进一步兴起和发展。1960年2月中央肯定了合作医疗这一办医形式，并转发了卫生部《关于农村卫生工作现场会议的报告》，将这种制度成为集体医疗保健制度。[3]1960年5月18日《健康报》在社论《积极推行基本保健医疗制度》中肯定了这种集资医疗保健制度的办法，这对于推动全国农村合作医疗制度的发展起到了一定的作用，这时，全国农业生产大队举办合作医疗制度的已达40%。“文化大革命”时期，新兴的农村合作医疗制度被大力推广。据世界银行（1996年）报道，当时的合作医疗费用大约只占全国卫生费用的20%，却初步解决了占当时80%的农村人口的医疗保健问题。到1976年，全国农村约有90%的行政村实行了合作医疗保健制度。
  3、合作医疗制度的衰退
  20世纪70年代末期，由于农村推行了一家庭联产承包责任制为主要内容的经济体制改革，建立了统分结合的双层经营体制，原有的“一大二公””队为基础”的社会组织形式解体，农村合作医疗也随之大幅衰减，1989年的统计表明，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的5%。[4]
  二、合作医疗制度衰退以后我国农村医疗保障的现状
  我们先看一下各种医疗保障形式在我国农村的情况：
  1、社会医疗保险
  我国目前正在进行的医疗保险制度的改革，主要针对的是城镇企业的职工和国家行政事业单位的工作人员，而作为人口大多数的农民仍然被排除在制度安排之外。因此可以说，在我国的广大农村，社会医疗保险基本上是一个空白。
  2、商业医疗保险
  社会医疗保险的缺失为商业医疗保险在农村的发展提供了一定的空间，可以说它是解决广大农民群众看病就医的一个非常重要的途径。但是，商业医疗保险是盈利性和自愿参加的，为了保证利润的获得，商业医疗保险公司在选择投保人的时候往往会把那些年老体弱、身体状况不好的人排除在外，而这部分人对医疗保障的需求却是最迫切的。另外，由于政府并没有以政策法规的形式强制农民必须参加商业医疗保险，并且由于商业医疗保险的投保费一般比较高，因此农民在做出选择的时候就会非常慎重，他需要考虑自己是否承担的起在医疗保险方面的花费。所以，尽管商业医疗保险在农村有发展的空间，但是这个空间也是很有限的。
  3、社会救助——享受的范围非常有限
  目前我国在农村针对无依无靠、无生活来源、无法定赡养人（扶养人）的“三无”人员实行的保吃、保穿、保住、保医、保葬（幼儿保教）的“五保”供养制度，能够在一定程度上解决这部分特殊人群的就医问题，但是这种制度的覆盖范围是非常有限的。
  4、邻里互助
  邻里之间的相互扶持和帮助一直是我国广大农村地区普遍存在的优良传统，所谓“远亲不如近邻”正是对这种行为的最好诠释。这种邻里间的互助在解决医疗保障问题上也会起到一定的作用，但是它只能在很小的范围和比较低的水平上发生，对于一些患重病、大病的情况则显得有点力不从心。所以，邻里互助并不能从根本上解决问题。
  90年代，一些地方出现了不同模式的合作医疗体系试点，主要有“福利型”、“风险型”和“福利风险型”3种。虽然1997年1月中央提出“力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度”，但全国只有18％的行政村实行了合作医疗，只覆盖了全国农村人口的10％，90％的农民仍要自费看病。1998年国务院机构改革后，原来由卫生部主管的农村医疗卫生事项移交给了劳动与社会保障部，而后者无法独自解决相关的财政投入和农民减负等一系列政策性问题，导致农村医疗保障工作实际上处于“真空地带”，广大农民的看病就医问题基本是依靠家庭保障来解决的。
  三、新型农村合作医疗制度的推行情况
  1、新型农村合作医疗政策的出台及政策规定
  在《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（2003）》中提出：“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助供给制度。从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2-3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民的健康水平。”[5]随后，各地纷纷行动起来，开展新型农村合作医疗制度的试点，并取得了一定的经验。
  2、新型农村合作医疗制度的推行情况——以在山东省的试点为例
  山东省新型农村合作医疗的试点也是从2003年开始的，在《山东省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知（鲁政办发[2003]12号）》中，结合山东省的具体情况，提出了一些指导性的原则和意见，分三个阶段进行：
  第一阶段(2003年3月至2003年12月)为试点阶段。省里确定临邑、五莲、曲阜、青州、广饶、招远、崂山等7个县(市、区)为首批省级试点县。各市根据当地实际情况，选择1至2个乡镇进行市级试点，有条件的市可选择县(市、区)进行试点。通过试点，探索新型农村合作医疗管理体制、筹资机制和运行机制。试点单位的条件是，当地领导重视，财政补助资金到位，管理机构健全，农民积极性高，工作基础较好。省级试点县(市、区)由申请试点的县级人民政府制定试点实施方案，经设区的市人民政府审查同意，报省卫生厅会同省财政厅、农业厅审批实施。各市确定的市级试点的实施方案要报省卫生厅、财政厅、农业厅备案。试点结束后，省级试点县(市、区)要写出试点工作总结，由批准部门组织考核验收。
  第二阶段(2004年1月至2005年12月)为扩大试点阶段。在巩固首批试点的基础上，每年再增加16个左右省级试点县(优先考虑将原市级试点县纳入省级试点)。市级试点也要相应扩大。通过扩大试点，进一步深入探索和总结经验，完善管理制度，省政府制定新型农村合作医疗管理办法，市、县(市、区)政府分别制定实施办法和实施方案，为全面推行奠定基础。
  第三阶段(2006年1月至2010年)为全面推行阶段。在认真总结试点经验的基础上，逐步在全省范围内推广，至2010年，建立起基本覆盖全省农村居民的新型农村合作医疗制度，并不断提高社会化程度和抗风险能力。[6]
  在这些原则的指导下，新型农村合作医疗的试点工作在山东省各个地、市如火如荼的开展起来：
  （1）山东省东部沿海地区——青岛崂山
  崂山区位于青岛市的东部，总面积390平方公里，辖4个街道、139个社区，2003年总人口19.96万，农业人口14.1万，GDP151.1亿元，财政收入9.97亿元，财政支出13.8亿元，职工年平均工资16175元,农民年人均纯收入5394元。从2003年1月1日起实行了农村大病统筹合作医疗，被确定为山东省首批新型农村合作医疗试点单位。2004年在总结试点经验的基础上，改革创新，又推出新举措，建立和完善独具特色的“以大病统筹为主，预防保健与大病救助兼顾”的新型农村合作医疗制度。2003年全区参保人数15.36万人，人口覆盖率达到92％；2004年参保人数16.138万人，人口覆盖率达到96.82％。低保户人口2152人应缴纳部分，在区民政局审核后由区财政全部负担。合作医疗资金的筹集，坚持政府补助，村集体和个人共同筹集的原则。人均筹资额由2003年的30元提高到50元。2003年筹集合作医疗资金461万元，2004年合作医疗应筹资金806.9万元，结余资金全部结转下年使用。合作医疗资金中的个人缴纳部分由社区居委会以户为单位按年度收取，使用区财政局发放的统一收据；社区集体缴纳部分从自有资金中提取，连同个人缴纳资金及经街道合作医疗办公室核准的注册登记表一同于每年的12月31日前上交街道财政所，街道财政所将资金筹齐后，连同街道补助的资金一并上交区合作医疗财政专户。区财政补助的部分，在街道、村集体及个人筹资部分到位后，按照实际参加人数，将补助金拨付到区合作医疗财政专户。资金主要用于大病医药费补偿，2003年80％用于医药费补偿、15％用于大病救助、5％为风险金；2004年75％用于医药费补偿、10％用于大病救助、10％用于预防保健5％为风险金。2003年统筹范围内住院医药费用补偿起付线，一级医院800元，二级医院1500元，三级医院2000元；2004年各级医院的起付线比2003年各降低了500元，家庭病床由1500元降到300元。提高了医药费的补偿比例和封顶线，补偿比例增加了5-10％。2003年有1868人得到医药费补偿，支出280万元，占预算支出368万元的76％。2004年预计大病补偿人数可达320人,医药费预计支出560万元，占预算支出605万元的93％，受益率以人为单位预计可达到23％，比去年提高了21.9%，家庭受益率可达50.8％,，比去年提高了47.3%。[7]
  （2）山东省中西部地区­——德州临邑
  临邑县隶属德州市,位居黄河以北，辖7镇3乡，859个行政村，面积1016平方公里，人口51.9万，其中农业人口43.95万。2003年2月份，山东省政府召开全省农村卫生工作会议，正式确定临邑县为全省新型农村合作医疗首批试点县。2003年6月份，在认真总结试点乡镇经验的基础上，新型合作医疗制度在全县全面铺开。截至2003年底，全县有41.09万名农民参加了合作医疗，参保率达93.49%；2004年8月份开始第二周期运作，至目前已有41.56万名农民全部办理了相关手续，参保率达94.56%。为确保新型农村合作医疗制度的健康发展，县政府出台了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》和《临邑县新型农村合作医疗实施办法》等一系列配套文件，制定了资金筹集、基金使用与管理、费用报销、农民就诊转诊等规章制度。县管理委员会对运转情况进行不定期检查；县监督委员会和县监察、审计部门对资金管理及使用情况每季度进行一次全面审查。按照个人缴纳、集体扶持和政府资助等多方筹资的原则，2003年全县筹集资金944.97万元，其中农民筹集资金410.92万元，省、市、县、乡镇财政补助资金534万元。在就诊方面，分为门诊和住院两部分。在村卫生室或乡镇卫生院门诊就诊时药费按20%比例报销；在乡镇卫生院或县级以上定点医疗单位住院，按以下标准分段累计报销：（1）住院费1000元以内（含1000元）部分，按30%比例报销；（2）住院费1000元以上至3000元（含3000元）部分，按40%比例报销；（3）住院费3000元以上至5000元（含5000元）部分，按50%比例报销；（4）住院费5000元以上至8000元（含8000元）部分，按60%比例报销；（5）住院费8000元以上至10000元（含10000元）部分，按70%比例报销；（6）住院费10000元以上部分，按80%比例报销，每年每人最高报销额10000元。农民就诊时，由定点医疗单位的合作医疗办公室进行登记，在门诊就诊的，药费按比例直接报销，此报销款由村卫生室垫付，月底汇总后交乡镇合作医疗办公室审核兑付。住院治疗的，先由农民个人垫付，待出院结账时，按规定报销。在基金的使用方面，按照“以收定支、量入为出、收支定衡”的原则，实行专款专用，专户储存。将运作基金的23元分为门诊6元和住院17元两部分，分开管理。其中，6元作为农民家庭个人账户，17元作为大病统筹。截至2004年8月份，共有18.5万农民得到了实惠，兑付医疗费827.53万元，其中门诊病人16.9万人次，兑付227.5万元，住院病人21500人次，兑付600.2万元，受益面达45%。[8]
  3、制度推行过程中的问题
  当然，在试点的过程中也暴露出了各种各样的问题。
  （1）资金来源
  按照现行的政策规定，合作医疗的资金应该是来源于农民个人的缴费以及省、市、县各级政府的财政补贴。从各地的试点情况来看，随着近年来农村经济的发展和农民收入水平的普遍提高，对于选择参加合作医疗的农民来讲，每年缴纳10元钱应该是可以承受的，农民个人缴费的积极性应该说是比较高的。但是，各级政府的财政补贴是否能够及时到位，在不同的地区可能会有很大的差别，对于经济条件比较好的地区，这部分资金可能会及时划拨到农民的个人医疗账户，而对于那些经济基础比较差的市、县（区），情况可能就不容乐观。仅仅依靠农民个人缴纳的10元钱，在一些小病的治疗上可能不会出现太大的问题，但是一旦出现了重病、大病的患者，由于没有资金的保障，合作医疗制度就很难发挥分担风险、互助共济的功能。
  （2）覆盖范围
  在《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（2003）》中就明确规定“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加”，这样一个规定是充分考虑了各个地区的实际情况，给广大农民群众有更大的选择空间。但是自愿的原则可能会导致很多问题：在一个家庭中，人为地将老弱病残者与健康者分离，只选择让老弱病残者参加合作医疗；或者是有病的非常乐意参加合作医疗，而身体健康的则不愿意参加等。这些做法都违背了合作医疗制度的初衷——通过社会攻击的方式来解决农民的看病问题。可能在一些试点地区，由于各级政府的强力推行，而广大农民也看到了合作医疗能给自己带来的切身利益，参加合作医疗的积极性非常高。但是从整体来说，我国的合作医疗还处在一个自发自愿的试点阶段，并没有在全国范围内推广开，没有把全体农民覆盖到制度范围以内。
  （3）服务提供和费用报销
  参加合作医疗的农民在生病的时候需要到定点诊所或医院去接受服务，自由选择的余地相对来说非常小，这就把各级定点医院或诊所推到了一个具有“垄断”色彩的位置。这些医院或诊所在提供服务的时候就会缺少相应的经济刺激，在服务的态度和服务质量上可能会大打折扣。而农民在看病就医之后还要按照严格的程序报销医疗费用，看病就医的医疗费用，特别是重病、大病的高额医疗费能否得到及时的报销也是现阶段合作医疗制度面临的一个严峻问题。
  （4）检查监督
  由于从总体上来说，合作医疗制度还处在一个试点的阶段，各个地区在试点的时候基本上都是结合本地区的实际情况发展了一套独立的实施办法。接下来的问题就是如何对这些地区的试点情况进行有效的检查监督，由于没有建立一个统一的监督管理机构，所以才具体的实施过程中会出现各种各样的问题。
  四、农村医疗保障的发展方向
  我们可以发现，在不同的历史阶段，合作医疗在政治、经济和保障农民健康方面都发挥了一定的作用。现阶段，由于农村经济的发展，农民生活水平的进一步提高，对医疗保障需求的多元化，以及合作医疗制度在推行过程中遇到的问题，为切实保障农村人口的医疗健康，迫切需要我们寻找和建立新型的农村医疗保障体系。在这样一个体系里，首先需要解决的问题有：
  1、覆盖范围
  目前推行的新型农村合作医疗制度是以农民的自愿参加为主，筹集的资金分为个人医疗账户和社会统筹基金两部分，个人医疗账户部分主要用来支付小病的门诊费用，社会统筹部分主要用来保障一些患重病、大病的农民的医疗费用的支付。但是由于农村地区的经济发展水平是个不相同的，这样的一种安排势必会影响到农民的参保积极性。因此，在经济条件比较好的地区，农民的自我保障能力相对也比较强，在这些地区可以更多地强调自愿参加的原则，保险费的缴纳水平也可以相应的提高，这样就可以既保大，又保小，能够享受到全面的医疗保障服务。而对于经济发展水平比较差的地区，则可以实行政府补贴和自愿参加相结合的办法，保障的重点是一些重病、大病的医疗费用，因为“因病致贫”、“因病返贫”仍然是造成农民贫困的一个非常重要的原因。
  2、保障对象
  农村医疗保障制度的保障对象就是广大农村居民，但是近年来随着社会流动的加快，越来越多的农民加入到了流动群体的行列，比如说农民工，就是一个非常庞大的群体。对于这部分人是否应该纳入到农村医疗保障体系的行列当中来呢？在现行的体制下，这部分人也应该作为农村医疗保障制度的保障对象看待。因为城市的社会保障体制基本上是把这部分人排除在外的，而他们在某种程度上又是最需要社会保障的群体，在这样的一种制度安排下，农村流动人口的医疗保障问题应该回归到农村来解决。这部分人相对于其他农民来说觉悟比较高，收入水平也比较高，他们也真切的体会到了社会保障体系对自身的重要性，所以在参加医疗保险的时候会具有更高的积极性。
  3、保障模式
  我国不同地区的经济发展水平差异很大，农民的收入情况也不一样，因此只有根据各地的具体情况来选择相应的医疗保障方式。国家目前还没有能力充分顾及到9亿农民的医疗保障问题，而合作医疗也不是解决农村医疗保障问题的唯一出路。无论是从农村医疗保障制度的长远发展来看，还是从农村医疗保障纳入国家社会保障总体规划看，医疗保险制度无疑是优于合作医疗制度的一种保障模式。任何一个保障制度的建立，不可能仅仅是为了解决和处理短期的问题，应该有长期的、战略性的考虑，具有可持续发展的特征，而合作医疗在制度和管理上并不具有长远的规划，存在明显的短期行为。此外，在城市化的必然发展趋势下，农村医疗保障也一定要和城市医疗保障统一起来。所以，我哦门要逐步顺应经济与社会下调发展的规律，遵循社会保障与经济发展相适应的原则，经农村医疗保障纳入国家社会保障的总体计划当中。但是，在中国农村目前的现实情况下各地经济发展和人们的认识观念等方面存在较大的差异，在农村实施医疗保险也不是短期内就可以完成的。因此建立农村医疗保障制度不能拘泥于一个模式，应该积极探索适合农村特点的多形式、多层次的医疗保障制度。我国东部、中部、西部地区经济、社会发展水平的差异也会导致地区之间在医疗保障的保障形势和保障水平方面存在不同的选择：
  沿海地区、高收入的东部农村地区。随着工业化水平不断提高和农民收入的增长，对医疗保障的需求较高，支付能力也较强，合作医疗的形式正在向医疗保险过渡，可以依托强有力的集体经济和政府支持，实行多层次的医疗保障，最终于城镇医疗保险制度统一。
  中等收入的中部农村地区。这些地区集体经济实力较弱，加上农民收入水平的限制，所以应该推行以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点是解决农民因患大病而出现的贫困现象。具体的筹资方式和比例可以根据当地的经济发展水平和农民的收入承受能力确定。
  低收入的西部地区。由于收入水平低，大多数农民难以享受到初级卫生保健服务，处于发展农村医疗保障最为困难的境地。这些地区的农民参与合作医疗筹资的能力很低，资金总量也较小，保障能力有限，所以可以通过实施贫困人口的医疗救助，建立起在经济上可以负担而且具有可持续性卫生服务和提供方案。[9]
  总之，随着农村社会经济的进一步发展，以及城市化的进程不断加快，农村社会保障必将融入城镇社会保障体系，使农民的医疗保障达到较高的水平。
  参考资料：

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  2021-03-03 16:01 齐晓强 客户经理

  摘要：新型农村合作医疗制度是我国各地农村正在推行的一项农村医疗保障制度，有利于提高农民健康水平、减低农民经济压力，是现行政策条件下促进农村经济发展和构建和谐社会的较为理想途径之一。但基于各种现实因素的制约，其实施效果和实施预期有一定的差距。为了了解广大农民对新型农村合作医疗制度实施以来的真实评价和客观需求,为调整和完善新型农村合作医疗制度提供科学依据。华中科技大学法学院社会实践队10名队员对湖北省京山县雁门口镇的6个行政村深入调查，调查发现新型合作医疗得到大多数农户的支持和肯定；京山县农村合作医疗总体上呈现出健康发展的态势，但合作医疗制度的外在环境和内部运行机制存在一些共性问题；调查表明新农合制度虽然得到了广大农民的认可，但距离他们的基本医疗保障需求还有较大距离，必须进一步巩固、完善和提高。针对这些问题，我们试图提出一些建议。
  关键词：新型农村合作医疗；新型合作医疗的问题；对新型合作医疗的建议
  2003年起，中国开始在部分省区探索建立新型农村合作医疗制度的试点工作，并提出到2010年在全国实现建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标。然而2007初一份来自国务院发展研究中心的(中国医疗体制改革的评价和检验报告)对包括中国农村合作医疗制度改革在内的“医改不成功论”再次为我们敲响了警钟。回顾过去的农村合作医疗，它源自于五六十年代农民群众依靠集体力量在自愿原则下建立起来的医疗互助制度。对于满足当时大多数农村人口的初级医疗需求，提高农民的整体健康水平起到了重要作用。20世纪80年代，随着集体经济的瓦解，被世界卫生组织称为“发展中国家解决卫生问题惟一范例”的合作医疗丧失了存在的基础，农村居民看病又重新回到自费为主的局面。农民自费医疗导致的自费医疗直接后果是不仅降低了农村的卫生医疗水平，而且进一步扩大了城乡差距。这一阶段农村居民“因病致贫” 、“因病返贫”的现象极为突出，农民在面临疾病风险的之时，不仅要花掉自己的储蓄还要向亲戚朋友借贷，因此不但大量减少了自己的消费，而且间接影响了该家庭所涉及的社会网络的消费和投资，更为严重的是，对于较为贫困地区的农民，疾病降临的风险可能导致食品安全的下降，这又会进一步加剧健康问题，造成恶性循环。正因为如此，90年代各地在世卫组织和卫生部支持下又断断续续的搞过合作医疗，但都是“春办秋黄”的局面。在官方文件里，这次推行的新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。建立新型农村合作医疗制度，是新形势下为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、经济社会协调发展而推出的重大举措。然而，当前对新型合作医疗的深信不疑来自历史经验，我们长期以来对计划经济时代的合作医疗作用是否有夸大？过去的合作医疗是在当时低价格水平和适宜技术的医疗卫生体系基础架构发展起来的，今天离开配套的制度，单纯的奢谈构建新型农村合作医疗是否会有实际效果？曾经的重建努力为什么没有成功，它们遇到了哪些困难？新型合作医疗如何推行，真的给农民朋友带来了实惠吗？实施过程中制度存在哪些缺陷？带着对这些问题的思考，我们走进了湖北省京山县雁门口镇，以县乡政府，医疗机构以及中南山村、义和村、太和村、高敦村、刘集村、白虎村等作为研究的实体空间，开展深入细致的实地调查。
  一、调查过程及方法
  （一）调查方式及资料收集
  华中科技大学法学院9名调查员均分为三组，于2007年7月13日至2007年7月18日，在京门县雁门口镇的六个行政村，以访问式问卷为主，结合结构式访谈、小型座谈会及文献资料收集等调查方法，共发放问卷128份，回收有效问卷112份，有效率达87.5%，另外个案访谈中，镇政府领导座谈会2次以及收集相关政策性文件或宣传资料若干。见表1。
  表1 调查问卷发放情况
  样本村 实际发放问卷数 有效问卷数 问卷有效率%
  刘集村 29 28 96.55%
  白虎村 25 19 76%
  义和村 18 15 83.33%
  高敦村 23 22 95.65%
  太和村 16 12 75%
  中南山村 17 16 94.11%
  总计 128 112 87.5%
  （二）调查对象及调查地的选取
  1.调查对象的选取
  我们按照分层逐级抽样的方法，先选取了湖北省京门县雁门口镇2005年开始实施的新型农村合作医疗工作试点，然后根据医疗卫生状况、经济生活水平及参合率等各项指标，结合当地镇政府工作人员的推荐，最终选定了刘集村、白虎村等6个行政村的村民作为此次抽样调查的样本框。
  2.调查地简介
  雁门口镇辖31个村(场)，1个社区居委会，总面积257.6平方公里，耕地面积9.07万亩。2006年底，总人口45269人，其中农业人口31286人。它是汉光武帝刘秀走过的地方，屈家岭文化发祥的地方，老一辈革命家贺龙挥师驰骋的地方，台胞台属聚集的地方。雁门口镇山清水秀、人杰地灵，这里资源丰富，物华天宝，这里通讯发达，交通便利，这里社会稳定，人居安康。距武汉市158公里，距荆门市100公里，距长荆铁路京山站25公里，距汉水沙洋码头35公里，距随（州）—岳（阳）高速公路10公里107省道，兰（州）——杭（州）高速公路横贯全镇，电视通讯覆盖全镇。雁门口是全国最早的生态农业基地。全镇大力发展生态农业，积极推进农业产业化进程，形成了鲜果、优质稻、油料、水产养殖、畜禽养殖五大农业商品基地。京和牌系列精米获得国家绿色食品认证，金雁牌鲜果享誉全国。雁门口是江汉平原建材重镇。全镇矿产资源丰富，大理石、石灰石、多孔硅质岩储量大，品位高，分布广。其中石灰石CaO含量达到54.3%，总储量数十亿吨。
  在为期一周的实地调查中，我们受到了当地人民政府及医疗机构的热情接待，感受到了当地农民朋友的热情。我们走访了政府，调查了基本资料；走访了一百多个农户，了解了他们的意见及需要，形成了112份有效问卷；走访了京山县农村合作医疗管理办公室（以下简称合管办）、雁门口镇医院以及各村卫生所，调取了相关具体资料，了解了基层卫生人员的意见……
  3．资料分析方法
  本次社会调查采用问卷法和访谈相结合的方法来收集资料。考虑到部分农村居民文化水平较低，以及农村此时正处于农忙时节，我们在发放问卷时均有队员在旁予以协助，如遇不识字的农民，则采取访谈形式。对医院及政府工作人员的资料收集则采用访谈和小型座谈会的形式。问卷主要由25个问题组成，主要询问了被调查者的性别、年龄，“新农合”中样本所属类别（参保已补偿农户、参保未补偿农户、未参保农户），对“新农合”制度的了解程度，对制度运作的看法等。实际样本构成情况如下：
  表2 性别构成（%）
  性别 男 女
  比率 62．5 37．5
  表3 年龄构成（%）
  年龄段（岁） 18-30 30-45 45-60 60以上
  比率 14．29 35．71 38．39 11．6
  表4 家庭收入情况（%）
  家庭收入（元） 1000以下 1000-4999 5000-9999 10000-19999 20000以上
  比率（%） 6.25 13.39 23.21 41.96 15.17
  4．资料整理分析
  全部问卷资料由调查人员检查核实，统计结果真实可信；访谈资料由调查员进行整理，统一汇编，从中提取出各类访谈对象的显著观点，作为定性分析的依据；小型访谈会和文献资料收集所得也作为定性分析的辅助依据。
  二、调研结果
  （一）新型农村合作医疗的性质定位
  1.新型农村合作医疗属于社会医疗保险 新型农村合作医疗具有社会医疗保险的强制性、经济福利性、公平性、缴费性、互济性的全部特征。
  （1）就强制性而言，“新农合”依相关“公域软法”在全国试点并推行，其法律依据是2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，2003年1月16日国务院办公厅转发的《卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，2003年8月25日财政部、卫生部《关于中央财政资助中西部地区农民参加新型农村合作医疗制度补助资金拨付有关问题的通知》以及各地自身制定的规定。因为“新农合”规定农村居民可以自愿参加，目前国内的研究对强制性问题多有争议，但笔者认为在社会保障法的意义上，强制性更多的体现在依据制度的强制推行上。结合制度设计，可以看到，该制度更多强调的是对筹资主体的强制上，即对政府的组织引导和筹资的责任、农民的医疗保障项目、最低筹资标准、最低收费标准、农民享受的待遇、合作医疗统筹资金管理和收付原则等，都是强制推行。
  （2）新型农村合作医疗属于社会化行为 由国家、集体和个人三方共同负担的多元化的筹资格局使“新农合”呈现出社会化特点，其次，合作医疗经办机构具有社会性，其业务是由政府主办，专设在卫生行政部门的社会公共机构提供新型农村合作医疗的管理和服务工作。
  （3）新型农村医疗合作具有公平性的特点 原则上只要是参合农户，医患关系中，不论参合农民的贫富、年龄、身体状况如何，均平等享受新型农村合作医疗的保障待遇。
  （4）新型合作医疗由于以农民交纳费用作为享受报销待遇的前提条件而具有缴费性，以大病补贴为主、依据调剂集中使用资金，因而具有互济性。
  2．新型农村合作医疗是非典型的社会医疗保险制度
  （1）没有典型立法制度 新型农村医疗合作没有比较刚性的典型法律，没有明确的权、责主体，给各主体带来较大的回旋余地，弹性较大，也使出于弱势地位的参合农户有较大的担心。
  （2）制度设计比较粗糙，一县一策，不具有长远发展的可持续性 任何一种较为完善的社会保障制度都是为了解决比较长期的战略性问题，新农合的规定主观随意性较大，存在明显的短期行为。
  （3）管理机制不完善 从管理机制和监督机制来看，还存在多头管理、政出多门、监督流于形式化的很多问题。
  （二）农民参合意愿的总体状况
  福柯的“社会契约”模型理论认为，由于个人希望从联合中获益而情愿放弃部分自由，政府机制才得以形成。一个制度要维持下去必须要有一定数量得人来认同和参与，并在参与过程中情愿放弃部分自由，“部分自由“在这里特指农民放弃对参合金原本所拥有的支配自由权。由于需要放弃这个自由权来实现获益的可能，农民必然会在是否放弃上作出一个权衡，这种权衡在另一个意义上表达即是参合意愿。参合意愿是农民对新型农村医疗合作制度本身支持倾向的直接反映。但要注意的是农民的“参合意愿”和“是否参合”是一对相区别的概念。参合意愿是农民个体对制度的主观信任度、信心度等各种心理信息的结构性组合；而是否参合除了本身参合意愿的支配外，还受到其他诸多因素的影响，比如农民受周围群众参合意愿的影响；有的村为完成上级指标，直接或间接操纵农民参合意向。虽然在两个变量存在很大的相联度，但是否参合并不能准确衡量出新型农村医疗合作的群众心理接纳度。
  表5 参加新型农村合作医疗的原因（%）
  原因 自愿，认为制度好 干部或医生的动员和宣传 看见周围的人参加了自己也就跟着参加 由于其他原因被迫参加
  比率 75 20 5 0
  （三）新型农村合作医疗的成效
  “新农合”的成效是影响制度存在的最主要的“元因素”，不仅对各方有着激励作用，而且对继续深入改革有着极大的示范意义。基于本次调查，笔者将成效主要概括为三个方面：（1）参保农户减轻经济负担，未参保农户对制度所能带来好处心理估算的标本；（2）对政府的信任度和满意度；（3）医疗机构实际业务量的上升。下面笔者将对它们分别进行论证。
  1．参保农户减轻经济负担，未参保农户对制度所能带来好处心理估算的标本
  就整体而言，新型农村合作医疗得到了广大农民的拥护和欢迎。调查中绝大多数农户都认同新型农村合作医疗制度，并明确表示仍会继续参加该制度。资料表明，京山县近88%的农村居民纳入合作医疗制度覆盖，实施新型农村合作医疗后，各定点医疗机构门诊人次同比上升，住院人次上升25%，说明农村居民生病的就诊率明显上升，敢住院，住得起院，看得起病。已有近2万人进行了住院补偿，综合补偿率达到34%，卫生院补偿率超过55%，为588名慢性重病患者进行了门诊定额补偿，为22万参合农民进行了一次免费的健康调查和体检，农民看病难、看病贵的状况有所改善。
  表6 京山县2006年、2007年度住院补偿统计
  医疗
  机构 2006年度 2007年度（1—5月）
  住院
  人次 医疗
  费用 补偿
  费用 补偿率
  % 住院
  人次 医疗
  费用 补偿
  费用 补偿率
  %
  镇级 6326 643．10 333．35 51．83 3796 351．6 193．54 55．05
  县级 5890 1168．42 367．31 31．44 3547 661．43 215．50 32．58
  县以上 770 721．00 156．25 21．67 548 543．23 125．42 23．09
  合计 12986 2532．51 856．90 33．84 7891 1703．01 581．48 34．14
  表7 京山县2006年、2007年合作医疗平均出院费用
  医疗机构 2006年度 2007年度（1—5月）
  出院人次 平均出院费用 出院人次 平均出院费用 与上年上升比例%
  全县合计 12986 1460 8863 1554 6．4
  县直医院 5890 1904 4148 2177 14．3
  卫生院 6326 1019 4167 933 —8．4
  县以上医院 770 9366 448 9913 5．8
  从如上表格中可以看出，2006年京山县共有合作医疗住院病人12986人（不含住院分娩人数），住院医疗费用总额为2532.51万元，补偿856.9万元，实际补偿率为33.84%，平均每人次补偿660元。2007年元月至五月，全县共有合作医疗病人7891人（不含住院分娩人数），住院医疗费用总额为1703.01万元，补偿581.48万元，实际补偿率为34.14%，每人次补偿737元。即使考虑到出院费用上升的因素，京山县开展新型农村合作医疗，对提高农民健康保障水平，减轻医疗负担，缓解因病致贫、因病返贫等问题仍然起着很重要作用。分析结果而言，2007年度元月至五月间新型农村合作医疗补偿率由2006年的33.84%上升到34.14%，能报销比例占出院总费用的45.42%略微上升到47.42%，不仅使新型医疗合作的受益面更广，而且每人受益程度由所上升。这组数据其实就是“新农合”最好的宣传工具，真正有人得到补偿可以使未参保农民得到最大限度的理解和接受“新农合”政策，同时表明政府的立场和承诺，消除这部分处于观望态度的农民的疑虑，而标本意义使参保农户则会转变单纯的短期收益观念，强化他们的风险意识和保险意识，增强了他们风险共助的社会责任感。
  2．对政府的信任度和满意度 在贺雪峰老师对荆门的研究中（京山是属于荆门的），他提出荆门农村属于“缺乏分层与缺失记忆”类，因为缺乏分层和记忆，村庄中就缺少有全村性影响力的村庄精英，村民之间联系较弱，一致行动较差，即社会关联度低。这样的村庄，这样的社会结构，使得公共工程和公共事业无法组织，农民缺少约束乡村不良干部的力量，因而使得政府的信任度和满意度一直较低。对于这次合作医疗的提供的医疗卫生服务公共品，笔者认为，是当地政府和农村居民修补裂痕的大好契机。真正得到好处的农民可能真正体会到“立党为公，执政为民”“构建社会主义和谐社会”是实实在在的事情。信息加工论认为人的心理活动是一种信息的输入、存储、编码和输出的过程。以政府作为研究的单个主体，政府对制度支持的动力也可理解为对新型农村合作医疗的信息积极反馈的输入、存储、编码，再经过主观识别和分析判断，最后又输出成为支配政府支持、变革的信息组合模式。
  3．医疗机构实际业务量的上升 医疗机构在合作医疗带动下有了发展，各定点医院机构门诊人次上升了6.4%，住院人次上升了19%，医疗事业收入上升了20%，他们切身体会到新型农村合作医疗给医院带来的机遇和实实在在的利益。
  综上，新型农村合作医疗制度确实可以减轻广大农民看病的经济负担，发展医疗机构，提升医疗机构服务质量，对于平衡城乡社会保障结构，缩小城乡不断扩大的差距，促进农村经济发展、稳定社会、推进社会主义新农村建设具有十分重要的意义。
  （四）新型农村合作医疗存在的问题
  城乡二元体制尚未打破的情况下，新型农村合作医疗总体上是一个比较好的制度建构，综合农户、政府及医疗机构等相关人员反映的情况来看，京山县农村合作医疗总体上呈现出健康发展的态势，但合作医疗制度的外在环境和内部运行机制存在一些共性问题，当然这在制度前期发展阶段的也是在所难免的，本部分试图加以论述：
  1.合作医疗制度的外在环境方面的问题
  （1）国家对农村居民参合政策的局限性
  第一，自愿参合的原则，使部分农民游离于制度之外（见表8）：与以前的合作医疗不同，新型医疗合作的资金来源是政府为主，多方出资。由于少数农村居民的文化水平和认识水平有限，对新型农村合作医疗认识不清，风险意识不强，不能主动地参与合作医疗，致使参合率不高。特别是近年来在农村传布的耶稣教，鼓励农民信教而生病不吃药，给合作医疗的进一步推广带来新挑战。与此同时，那些未参加“新农合“的体制外的人群会对体制内的资源形成一定的侵蚀。
  表8 有效问卷参合情况
  样本村 参保农户 未参保农户 参合率%
  刘集村 25 3 89.28%
  白虎村 17 2 89.47%
  义和村 13 2 86.66%
  高敦村 20 2 90.90%
  太和村 10 2 83.33%
  中南山村 15 1 93.75
  总计 100 12 89.29%
  第二，自愿参合的原则，容易引发农民的逆向选择问题：逆向选择是指掌握信息较多的一方利用对方对信息掌握较少或无知，而隐蔽相关信息，获取额外利益，客观上导致不合理的市场资源分配的行为。农民参加合作医疗很大程度上取决于参加的预期效用和预期成本的对比，年龄层次较低、身体条件较好的，预期效用会明显较低于健康状况差、年龄较高的人群。因此，前者更不倾向于参加新型合作医疗，如果这样的人群占的比例较大，那么，新型农村合作医疗几乎就成为一种为一部分身体素质较差的人群专门设立的低投入高支出的机制，即产生了逆向选择的问题。
  第三，参合条件的限制，使农村特殊群体游离于制度之外：合作医疗政策规定，具有农业户口的农村居民才能参加合作医疗，但是，长期生活在农村，从事农业生产劳动的非农户籍人员不能参加合作医疗。一是林场、渔场、园艺场等从事农林牧副渔业生产的非农人员；二是前些年由于城镇户口松动而购买城镇户口，但仍在农村从事农业生产劳动的人员；三是举家外迁打工，而与当地失去联系的农村居民；四是所在单位解散或下岗失业而回农村居住，从事农业生产，生活比较困难，医疗没有保障的非农户口人群；五是在调查中发现由于各种原因导致没有户口的部分居民等
  （2）农村居民新农合制度的认知度有限
  第一，少数农村居民健康风险意识和互助共济意识薄弱：在农村人均纯收入不高的情况下，青壮年人群认为医疗支出不是像吃饭、上学一样的刚性支出，只是一种随机性的风险支出，对疾病存在侥幸心理;老年人对生活持悲观态度，认为慢性病极难得到补贴，参加合作医疗是种浪费;部分农民对新型合作医疗缺乏认同感，认为自己身体好好的，参合就是给别人交钱去的：对涉及到交纳费用的事情热情不高。
  第二，农村居民对新型医疗合作医疗不甚了解：由于以前合作医疗政策的反复和出于对政府的不信任，有的农民担心合作医疗能不能长期坚持下去，存有疑虑，有的农民担心合作医疗资金会不会挪作他用，而且即使参加了合作医疗的很多农户也不知道合作医疗是如何运作的，由于“新农合”制度本身所规定的各项政策和方案的高度复杂性，对农民的理解和接受造成很大障碍。在我们与农户的交谈中，被访者大体上是呈倒“U”字形分布(见图)，大多数集中在“知道一点”的水平上，比如个人缴纳15元，可以报销医疗费，不知道合作医疗起报点、最高补偿限额和报销比例，对基本筹集来源，医疗补偿标准由于新农合制度本身的所规定的各项政策和，基金管理，费用补偿程序等主要内容一概不知或者知之甚少。比较了解的基本上是自身受过补偿或亲朋好友有过报销经历的农户。
  第三，农民对合作医疗的期望值过高：农民都是很单纯的、很现实的，他们不会过多的去考虑一个制度或一种体制之于国家和集体或民族发展的利益，也不善于用长远和开阔的眼光看待自己的投入、产出之间的关系，通俗的讲，对于新型农村合作医疗，参合农民看重的是怎样由最小的投入来实现最大的产出，更多的体现的是理性经济人的色彩。笔者在调查中发现，多数农民认为目前的合作医疗受益面太窄，受益率太低，参加合作医疗应该不仅要享受住院补偿，还要享受零星的门诊补偿，有了病就应当由合作医疗承担上，“不然我们还参加它干吗呢？”上了年纪的农村居民会把它和以前实行全包的合作医疗相比，由此产生巨大的心理落差；部分农民在申报慢性病补偿认为申报的多，合格的少，农民对此不理解。
  第四，机构服务质量对农民参合信心的影响：在转诊、定点医疗机构服务价格、服务态度、出院补偿方面，少数医疗机构没有履行自己应尽的义务，对农民参合信心有影响。目前，新型农村合作医疗制度报销手续还是比较繁琐，主要体现在到县外及在乡镇卫生院就诊上，从收单到发放报销款需要经多级部门审批核算，其中任何一个环节的滞后都会导致报销期的延长，访谈中就有村民反映为了几十元的报销款，来回车费就已经花得差不多了。
  （3）基层干部对合作医疗认识的偏差
  乡村干部对建立新型农村合作医疗制度的长期性、艰巨性和复杂性认识不足。一是对试点工作的有关政策理解不透，工作不细，依然存在行政命令的色彩，而不是采取与农户协商解决的方法，没有把它放到维护广大人民群众根本利益的政治责任上去认识；二是认为合作医疗是一项试点工作，不属于政府日常工作范畴，不必纳入政府常年议事日程，只需在筹资期间突击一、两个月就行了；三是认为合作医疗完全是农户个人自愿的事，基层政府不必过问。基层干部的认识偏差就直接导致了宣传工作的不到位，宣传的广度和深度不够，宣传时多是简单地、机械地发些宣传材料，而没有耐心细致的做宣传工作。笔者在调查中发现，在基层干部深入、细致介绍合作医疗的村庄，农民参加的心理自愿程度和参合率等指标都要高。
  （4）基层医疗机构服务能力较差
  第一，卫生院服务能力不强：国家在近年来对基层医疗机构的投入不足，乡镇卫生院普遍存在医疗设备落后，医疗技术水平低，债务包袱重，市场竞争力不强，人员工资待遇没有保障，技术人才外流等问题，有些卫生院陷入恶性循环的境地（见表9）。合作医疗的实施一定程度上缓解了这种局面，但乡镇卫生院的服务能力远远不能适应农民医疗消费的需求。农民普遍反映每年一次的由卫生院组织实施的体检项目太少，根本不能起到预防疾病、发现疾病的作用。
  表9 卫生院面临的困难与需要解决的问题
  方面 增加医生人数，改建、扩建卫生基础措施 增加药品种类，改善医疗设备 提高医生自身水平，改善服务态度
  其他
  比率（%） 7.62 18.10 32.38 41.90
  第二，乡村医生缺乏积极性：村卫生室作为最基层的一级定点医疗机构，在合作医疗制度的实施过程中肩负、宣传、咨询、公示等重要职责，由于政策因素，村卫生室大多数在困境中运行，医疗环境简陋，医疗技术有限，缺乏参加合作医疗服务的热情，不能满足农民群众一般的医疗服务要求——一是各级政府对村卫生室从来没有任何投入，乡村医生的责、权、利不对等；二是合作医疗的政策宣传、费用结报、补偿公示等事务占用了他们大量的时间、金钱和精力；三是部分村卫生室垫付的卫生费用不能按时拨付到位；四是部门伸手多，收费摊派多，给村卫生室运行带来极大的负担。笔者的访谈中，就有村医反映曾经有机构借检查仪器设备为名来收取费用，实际上却未开展任何检查。
  （5）缺乏相关的典型法律保障：法律所具有的强制性、稳定性，不仅使法律所规定的参加合作医疗各方的权利和义务得以实现和履行，而且可以避免人为的想搞就搞，不想搞就散的随意性的，能够给农民们一个合适的、稳定的预期。现行农村合作医疗一直以来是在用政策进行指导，而缺少法律来进行规范，，各地优秀的经验无法推广，可能导致农村合作医疗不能健康稳定持续地向前发展。比方说根据我国的规定，合作医疗被定性为农民的医疗制度，也就是说与农民相关，但是所有的游戏规则的制定是由当地政府来制订的，农民没有话语权，怎么样保证农民自己的利益，农民在整个决策过程中，在执行决策的过程中，事实上都没有参与。在这种情况下，又把最后的责任人假定为农民，但是农民又没有发言权，笔者认为这种性质是不合理的。要么农民自己的制度让农民自己运行，如果政府把它当成一个社会保障制度的话，政府来定性这个制度，政府要参与这个责任。现在事实上发现超值以后，没有人来承担这个责任。另外比较研究中发现部分地区在很低的筹资水平下居然有大量的资金剩余（如京山县2006年总额为1655.74万元，使用1141.78万元，结余款为513.96万元），为什么会剩余？当然和最后的责任不明确有关。每年剩余多少钱合适？该怎样运作这笔剩余的基金？这些问题都需要有法律来把各方的权责明确固定下来解决。
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  2021-03-03 15:58 齐文生 客户经理

  哪些方面不够深入 ?
  社会政策宣传的共性问题.
  主要是针对的是农民，一般信息渠道有限，文化水平不高，工作机构较小。
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  2021-03-03 15:55 龚崇栋 客户经理

  一、 新型农村合作医疗制度实施现状
  我国新型农村合作医疗制度试点工作始于2003年，截至2006年试点范围扩大到全国40%的县（市、区），2007年试点范围推进到80%以上的县（市、区），已提前一年基本在全国范围内建立起新型农村合作医疗制度。宜昌市新型农村合作医疗制度试点工作自2003年开展以来，总体进展顺利，运行健康有序，取得了明显成效，呈现出以下几个特点：一是“新”的特点明显，有效的实现了农村卫生管理体制的创新；二是保障力度不断加强，有效的缓解了农村居民“因病致贫、因病返贫”的状况；三是受益面不断扩大，新型农村合作医疗制度的优越性逐步显现；四是卫生投入不断增加，有效促进了市、乡（镇）两级医疗事业的发展。
  但是，新型农村合作医疗制度在推行中还存在不少问题，需要我们认真对待，并在实践中加以解决。这些问题主要体现在以下几个方面：
  （一）政策宣传不够深入。不少农民对新型农村合作医疗制度在思想认识上仍然存在疑虑、偏差。调查结果显示，当前农民参合意愿不强，导致这种现象的原因是多方面的，主观上，农民健康投资观念、共济观念以及风险观念淡薄；同时，存在对新型农村合作医疗管理者不信任和对政策稳定性的怀疑。客观上，卫生院医疗卫生设施、提供的服务不能满足农民住院增长的卫生需求；农民的文化素质、家庭经济状况、家庭结构等各方面都对参合意愿有一定影响。在经济条件还不富裕的边远村，农民希望有新农合，但对医疗消费又存在着侥幸心理，与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比，看病花钱是次要的、随机的，对潜在的医疗风险缺乏足够认识。此外，由于政府责任履行存在着在制度设计上缺乏对新型合作医疗制度持续发展的思考，制度投入上，很大程度上只是在执行上级政府的命令和指示，没有较好地为明确城乡统筹，城乡一体化的远期发展目标，以及达到这些目标的工作措施和政策保障。使农民感受不到“参保究竟给我能带来多大好处”，从而削弱了新型农村合作医疗制度的吸引力。
  （二）医疗补偿水平偏低。农民不愿看病、不敢看病现象仍然存在。从笔者调查的情况看，农民普遍反映报销的比例偏低，一般只能达到医疗总费用的20％左右，不能根本解决农民“因病致贫”的问题。造成报销比例偏低的主要因素有三：一是湖北省卫生厅制定的《湖北省新型农村合作医疗基本药物目录》规定的可报销目录品种太单调、范围太小，不能满足临床治疗的需要，导致很大一部分用药不在报销范围，影响农民受益。二是县级以上医院实际使用的药品不在上述药品目录中的很多，致使不可报销的费用增加，从而降低报销比例。三是受医疗技术水平的局限等多种因素的共同影响，转诊率较高，区外治疗起付线高，报销比例低，加之区外定点医疗机构超范围用药过多、超标准收费等等原因，区外转诊患者的实际报销比例较低。
  （三）医疗行为不够规范。从调查情况看，具体表现为“降低标准收入院、扩大范围做检查、不按梯次乱用药、诱导需求乱用药”。参合农民发生的药品费用在获得合作医疗报销后，有的药品还是高于药店零售价格，在一定程度上影响了农民参加合作医疗的积极性。农民抱怨“药费太贵”是农民对新型农村合作医疗“不满意的主要原因之一”。多数农民认为参加新农合后住院报销那点钱就被医院赚去了。
  （四）乡村卫生院医疗条件较差。 乡村卫生院条件差，难以承担起在新型合作医疗中的重要作用。县医院、乡镇卫生院和村卫生所是农村的三级卫生服务网络。乡镇卫生院是新型合作医疗中的一级医院。参保农民必须首先到乡镇卫生院就诊，然后才能逐级转诊到上级医院。但近年来国家在医疗卫生方面的投入主要用于大城市医院的建设和医疗设备投资，对农村卫生院的投资很少。多数县乡两级财政较困难，乡镇的卫生款往往不能足额到位。乡镇卫生院资金不足，设施、设备条件极其简陋，人员素质不高，医技人员严重缺乏，诊疗技术严重落后。80％的乡镇医院没有检验、急救和交通工具，医疗设备就是听诊器、血压计和温度计，连一些基本的工作都无法开展。这些问题的存在直接削弱了群众参加合作医疗的积极性，导致部分农民对现有医疗条件不满意，对医护人员缺乏信任感。在医疗服务体系上，医疗队伍、医疗服务方式和医疗水平有待改进，需要引起卫生主管部门和政府的高度重视。
  二、完善新型农村合作医疗制度的对策思考
  （一）加强宣传教育，提高农民参加新型合作医疗的积极性。要通过宣传，提高广大农民自我预防保健意识，加大对自身健康的关注和投入，增强“互助共济”的协作精神。使农民认识到，参加合作医疗是他们所必需的一种预期卫生消费，能够为自身疾病风险提供保障，从而实现群众的广泛参与和对这一制度的支持。
  （二）完善保障制度，提高农村居民的补偿水平和受益面。一是要建立稳定的筹资机制。将政府资助资金实行制度化，对个人或家庭的缴费采取一定的强制。二是提高筹资水平。目前的新农合医疗补偿水平低，而补偿水平低的根本原因是筹资水平低。为提高水平，必须相应提高筹资水平。三是合理补偿医疗费用。医疗补偿应本着“以收定支、略有结余”的原则，合理确定住院费用的起付线、封顶线和补助比例，并根据实际情况及时调整，既要防止因报销标准收的过紧造成资金沉淀，妨碍农民受益，又要防止因放得太松发生透支现象。
  （三）加大农村卫生资源投入，提高对农村居民的卫生服务。一是要加大对新型农村合作医疗制度补助金的投入；二是要加大对农村基层医疗卫生服务网络建设的投入。特别要加大对在三级卫生服务网络中起承上启下纽带作用的乡镇卫生院的投入。加大对乡镇医院的投入，应该建立公共卫生经费分级承担制度，并以法律的形式规定国家和地方财政投入到农村医疗事业的比例。其二，加大对农村卫生服务的教育投入，提高卫生质量。政府应建立农村医务人员的医疗准人制度，加强对农村医疗人员进行教育培训，提高农村医疗保障服务的质量。可以在医学院校设置专门针对农村医务人员的专业，培养适应农村的专业人才；对贫困地区卫生人员的教育培训，政府应该进行财政支持；采取措施鼓励医学院毕业生到农村服务；建立健全农村在职卫生技术人员在岗培训制度，注重提高他们的医疗水平和职业道德素质。
  （四）规范卫生行为，加强对定点卫生机构的管理。导致农村合作医疗基金风险的原因众多，但不规范的医疗服务行为当属首要因素。为此，要认真贯彻卫生部办公厅《关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见》，建立合作医疗定点医疗机构制度，加强对定点医疗机构的管理，针对“合理诊断、合理检查、合理治疗、合理用药和合理收费”问题，建立并推行切实有效的费用控制制度、药品集中采购配送制度、专家考核评议制度和定期医疗卫生信息发布等制度，致力源头治理，公开接受群众监督。
  （五）加快农村合作医疗制度的法制建设。当前，国家应尽快出台农村合作医疗保健方面的法规，以指导农村合作医疗制度的改革和建设。国家应制定统一的农村合作医疗法，以规定农村合作医疗的实施办法；规定合作医疗保险组织、村级合作医疗保险站的组建方法及其职能；规定参加合作医疗农民的权利和义务；规定保健站医生的选拔方法及职责等。各省、自治区、直辖市应在农村合作医疗法的基础上，制定具体的适合本地特点的实施办法。新型农村合作医疗在互助共济的前提下，为广大参加合作医疗的农民提供一定的医疗补偿，防止因病致贫、因贫致病，对于保护劳动力，提高农业生产力具有积极的作用，具有一定的社会保障的性质。因此，要把它纳人社会保障体系，建立面向农民的医疗保障体系，使之能够得到法律的保障和监督，从而保障和促进农村合作医疗制度的稳定运行和持续发展。
  摘要] 黑龙江省自推行新型农村合作医疗制度试点工作以来，取得了明显的成绩，但在实施过程中也产生了一些新问题，因此，必须针对问题采取相应的对策，以全面落实新型农村合作医疗制度。
  [关键词] 新型农村合作医疗制度； 完善； 对策
  [中图分类号] R01 [文献标识码] A [文章编号] 1007-1962（2007）06-0036-02
  中共中央、国务院提出到20l0年基本建立起新型农村合作医疗制度，这是解决“三农”问题的一个重大举措，也是建设社会主义新农村的重要内容。在黑龙江省，为使中央决定落到实处，建议采取以下对策：
  （一）继续执行并完善“大数法则”等五大方针。
  要依据大数法则、保大兼小、预防为主、质量效益和以民为本五个方针，不断改进和完善新型农村合作医疗制度：实行“大数法则”方针，积极引导动员农民参加合作医疗；实行“保大兼小”方针，在坚持大病统筹的前提下，兼顾小病。既要对参加合作医疗农民的大病住院医疗费进行补贴，还要补助农民在乡村两级医疗机构就诊时的门诊费；实行“预防为主”方针，让广大农民了解、掌握健康知识，做到有病早治，无病早防；实行“质量效益”方针，规范医疗机构行为。参加合作医疗农民在本县范围内就医，有充分选择医院的权利，在同级医疗机构就医，补贴比例要相同；实行“以民为本”的方针，处处为农民着想。
  （二）坚持实行“两公开”与实施“一证通”制度。
  新农合定点医疗机构必须实行“两公开”，即：常用药品价格、诊疗项目及价格、报销范围及补偿比例公开；住院期间费用公开，告知每天发生的医药费。县（市、区）域内新农合定点医疗机构实施垫付制，即由定点医疗机构对参合农民的住院费用实施初步审核，按照补偿方案直接支付农民应得的补偿费用，县（市、区）合作医疗管理办公室定期对定点医疗机构补偿的情况进行统一审核和报销。同时，全省县域内要取消县和乡镇之间参合患者看病的界限，实施“一证通”，让参合农民自主选择服务好、价格低、距离近的定点医疗机构。对应转诊而不予转诊或拖延转诊造成严重后果的定点医疗机构和医务人员，要按有关规定予以处罚。
  (三)采取切实措施进一步提高农民参合率。
  一是科学制定补偿方案，按照新农合用药目录和资金筹集额度，扩大报销范围提高报销比例，既要控制基金风险，又要防止基金沉淀过多，切实让参合农民得到实惠。二是全面实行定点医疗机构垫付制，形成相应制约机制，确保定点医院对新农合经费的保障。强调合理用药，限制大型设备检查费用，特别要控制过度医疗，要简化补偿手续，方便参合农民。开通试点县与定点医疗机构之间的患者就医转诊的绿色通道，对参合农民实现医药费用部分减免政策，特别是对试点县的特困群体实行大幅度的减免政策，使农民真正感到参合能够给他们带来利益。三是制定保障合作医疗基金的相关政策，将医疗救助体系建设纳入合作医疗试点工作，加强与红十字会、民政、残联、慈善会等机构和组织的关系，利用好相关部门的医疗救助资金，作为新农合基金的补充，提高参合农民特别是贫困人群的受益水平。
  (四)逐步建立稳定的合作医疗筹资体制。
  黑龙江省要从实际出发，鼓励有条件的市和县按照国家确定财政补助标准，自筹资金开展新型农村合作医疗试点工作。在尊重农民意愿的基础上，探索合理、多样、简便的个人缴费方式，切实加强对合作医疗基金的监管，做到专户储存，专款专用。为使合作医疗资金筹集科学化、合理化，应根据黑龙江省农村居民的医疗需求量，同时结合社会经济发展水平和个人、集体经济的承受能力，通过确定适宜的补偿比例，测算人均基金筹资标准；合作医疗基金的筹集，要坚持“民办公助”的原则，建立“政府引导支持、集体扶持、个人投入为主”的筹资体制。在政府引导支持方面，黑龙江省要建立初级卫生保健专项资金，确立一定的额度，其中拿出大部分作为引导资金，列入财政预算，按年度下拨。在集体扶持方面，要在村提留公益金中安排一部分用于合作医疗；在乡镇集体经济较发达的地区，鼓励增加对合作医疗经费的支持水平，有条件的地方争取将乡村医生的报酬纳入集体经济分配范畴。个人对健康投入的经费，黑龙江省一些地方在动员群众自愿参加的基础上，纯农户采取上门收费的办法或与农业部门协调采取在签订合作医疗合同的基础上，以户为单位统一由乡经管站代办；乡村企业职工由地税部门在职工工资福利中扣除，个体工商业者由工商部门协助收缴。
  （五）要规范新农合定点医疗机构的执业行为。
  对未经患者同意违规使用《黑龙江省新型农村合作医疗补偿基本药物目录》以外药品，以及诱导参合农民过度医疗的定点医疗机构，一经查实，给予通报批评，受到3次通报批评将取消定点医疗机构资格。定点医疗机构发生严重套取或变相套取合作医疗基金，以及为患者提供过度医疗且情节严重的，将被取消其定点医疗机构资格，3年内不能再次申请成为新农合定点医疗机构。情节严重的，将追究其法律责任。
  （六）加强和规范农村医疗卫生机构管理体系。
  一是加强农村基层医疗卫生队伍建设，建立城市卫生支援农村的长效机制。城市医生晋升主治或副主任医师之前，必须在县或乡医疗机构累计服务满1年。城市医疗卫生机构新录用的大学毕业生，在获得医师执业证书后分期分批到农村医疗卫生机构服务1年，服务期限可以计算为城市医生在晋升主治或副主任医师前必须到农村服务的时间。
  二是加强基层卫生技术人员培训，提高农村卫生技术人员素质。
  三是要把合作医疗工作与农村卫生改革发展有机结合起来，加大区、乡、村三级农村医疗卫生服务网的建设。
  四是完善合作医疗定点医疗机构制度和诊疗规范，实行县乡双向转诊制度，严格控制医疗收费标准，医疗机构要转变观念、转变作风，立足于为民、便民、利民、端正医德医风，深入到农民家庭开展预防保健和基本医疗服务，千方百计为农民节约合作医疗经费，使有限的资金发挥最大的效益。
  五是加强对医疗机构药价、仪器检查价格的统一管理，不应发生同一药品、同样的仪器检查在不同的医院差价太大，尽量达到农民接受程度。严格管理制药企业的药品生产，相同的配方、药理性质，不同的药品名称和生产厂家药价相差不能太悬殊，切实保护农民寻医问药的利益。
  (七)加快新农合信息化建设步伐。
  一方面，要逐步进行新型农村合作医疗的信息化建设，实现合作医疗信息的数字化、网络化管理，提高新型农村合作医疗管理能力。2004年，一种专门用于合作医疗信息化的联德新型农村合作医疗信息系统已在林口县进行试点，该县30万农民信息都已录入系统。通过两年多来不断改进和完善，取得了较好的成效，实现了县、乡新型农村合作医疗管理的电子化运行。要充分利用中央财政提高新型农村合作医疗管理能力，为全省33个试点县、乡两级机构装备计算机等硬件设备，协调省级财政落实软件资金，力争全省33个试点县全部实现计算机网络化运行，有效解决大部分农民因病致贫、因病返贫的问题。另一方面，在进一步加大信息化发展步伐的同时，继续探索全省建立新型农村合作医疗管理大平台的可行性，促进农村新型农村合作医疗试点工作健康发展。
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  2021-03-03 15:52 龚家贱 客户经理

  关于新型农村合作医疗的调查报告
  一、活动目的：青春献和谐 关注合作医疗 关注新农村
  二、活动对象：xxx省xx市xx镇xx村全体村民
  三、活动项目及目的：制定关于合作医疗的调查表，将其发放到村民手中，通过村民的填写情况对合作医疗的实施情况有客观清醒的认识，通过此次活动增强农民对合作医疗的认识，此次实践主旨在通过农村及医疗机构的调查，深入农村，深入农民，深入农村医疗现状，采农民心声，从而了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度。发现新型农村合作医疗制度存在的问题和不足，以便为政府解决问题，新方案的制定、数据的采集和相关信息的来源提供所能及的帮助。使新型农村合作医疗制度得到完善、更加满足广大农民群众的需求，更好的为广大农民服务。在此次实践中，也为更好提升自身社会实践服务本领与经验，为新农村及和谐社会
  贡献自己的一份力量
  今年寒假，我参与了我镇由社区两委班子组织、社区成员共同参加的农村新型合作医疗小型调研活动，通过走访辖区居民、了解农户、听取社区老干部情况介绍，对这项工作有了初步了解。 2002年10月，国务院召开了有中央政府各部门和省级政府主要领导人参加的全国农村卫生工作会议，会后以中共中央、国务院的名义发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。强调从中央到地方，各级政府要高度重视农村卫生工作，加强领导，增加投入，优化卫生资源配置，逐步缩小城乡差距，建立和完善农村卫生服务体系，建立和完善农村新型合作医疗制度和医疗救助制度等等。市政协很快在2003年初组织进行了农村卫生工作专题调研，其中关于新型合作医疗的摸底调查是调研的主题之一。我参加了此次调研，亲身感受到了当时大多数农民对这项政策的实施持怀疑、观望态度，包括我们的一些基层干部也对开展这项工作信心不足，在这里谈一下自己的感想。
  一、居民对此项政策的态度
  大多数居民对这项政策的实施表示支持和参与，我社区居民参与率达95%以上。也有部分居民对此制度缺乏了解，持观望态度。由于旧的农村合作医疗制度的瓦解和衰落给农民带来了诸多不便，农村公共卫生、预防保健工作明显削弱，新的公共卫生问题不断出现。医药费用不断上涨，广大农民不堪重负，看不上病、看不起病的相当普遍。调查显示，群众有病时，有38%的人应就诊而不去就诊，有29％的人该住院而不住院。因病致贫、因病返贫的农户明显增多。农民迫切希望改变现状，而农村新型合作医疗制度，正是从为群众解决这些难题为出发点，为群众办好事办实事，使大多农民的观念和心态了发生了变化，越来越多的人开始积极主动地要求参合。
  二、新型合作医疗制度的特点
  与过去实行的旧合作医疗制度相比，有许多不同点，主要是：
  1、新型合作医疗是由政府组织、引导、支持；而过去的合作医疗则主要依靠乡村社区自行组织。
  2、新型合作医疗的资金来源，主要靠以政府投入为主的多方筹资；而过去的合作医疗资金，主要靠个人缴纳和村级集体经济补贴，政府各级财政不负筹资责任。
  3、新型合作医疗以“大病统筹”为主，重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题；而过去的合作医疗主要解决小伤小病，抗风险能力差。
  4、新型合作医疗实行以县为单位进行统筹和管理的体制，统筹的范围大，互助共济的作用就大；而过去的合作医疗一般都以村为单位统筹，少数以乡为单位统筹，互助共济的能力较小。
  三、存在问题及相对建议
  一、新型合作医疗制度试点存在的问题
  （一）农村医疗卫生基础仍然薄弱
  建立和完善新型农村合作医疗制度，要求农村医疗卫生体系的各项要素优化配套。虽全县各个乡镇都有卫生院，但医生素质不高，大多卫校毕业，卫生院卫生条件差，医疗器械不足，高科技仪器严重缺乏。农民虽然参加了新型农村合作医疗，但基本的医疗保障条件跟不上，医疗条件并未改善。
  （二）农民的思想道德素质和科技文化水平有待提高
  我市农民由于受文化素质和经济收入的制约，受传统生活观念的影响，特别是在目前经济条件还不宽裕的情况下，要自己出钱来保障自己健康的意识不强，部分农牧户有怕吃亏的思想。尽管在调查中发现，绝大部分农牧民希望有基本医疗保障，但对医疗消费存在着侥幸心理，与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比，认为看病花钱目前还是次要的，偶然的，对潜在的医疗风险缺乏足够认识。
  （三）宣传工作不到位
  调查发现有93的农户只知道新型农村合作医疗制度，而对这一制度的具体内容知之甚少。调查中，参保农户不知道合作医疗起报点、最高补偿限额和报销比例分别占89.15、75和96。绝大部分农牧民只知道个人缴纳10元，就认为可以报销医疗费，而对基本筹集来源，医疗补偿标准，基金管理，费用补偿程序等主要内容一概不知或者知之甚少，使部分农民产生了看了病报销不了，花的钱多报销的少，报销程序繁杂，甚至还说存在优亲厚友的不公平现象。从而不同程度的产生怨言，这都是宣传的广度不够，宣传时多是简单地、机械地发些宣传材料，而没有耐心细致的做宣传工作。不仅要使这一制度家喻户晓，而且要将主要内容做到人人皆知。
  （四）报销手续比较复杂、报销比例较低。
  在调查对所开展的新型农村合作医疗保险工作有何希望时，100的农民群众都选择了"提高报销标准"和"简化报销手续"这两条。群众反映，病人就诊后到拿到报销的医药费，特别是转院治疗的，需要经过层层环节，需要较长时间。另外，报销范围小，补偿的标准也较低，起报线较高，目前我市最高补偿金额为1万元。
  （五）管理工作滞后。
  市上虽然成立了管理机构，但没有专职人员编制，目前市合管办只有几名兼职人员，工作量大，人员严重不足。乡政府也是一名兼职干部，且人员变动大，业务不熟悉。市乡两级网络化管理更谈不上，管理工作严重滞后。
  作为一项新生事物，在运行初期必然会存在各种各样的问题，调研中我们还了解到：
  1、对新型农村合作医疗的宣传还不够深入人心，农民对政策的理解不透彻。
  各级合作医疗的工作人员要对政策领会透彻，端正为农民服务的态度，提高服务意识，让农民通过与这些工作人员的接触，理解政策，相信政府，增强积极参合的信心。
  2、农村基层医疗机构的基础设施和设备大多数没有达到规范标准，不能根本解决农民就近医疗的问题。
  政府应该把乡镇医疗机构作为农村合作医疗的基地，给予足够的投入，改善基础设施，增加必须的医疗设备，使每一个乡镇医院都能达到统一的硬件标准。
  3、基层医疗机构的人才短缺问题。乡镇医院医务人员学历低，专业技术水平不高、人才流失是普遍存在的问题。
  各相关单位应该采取相对措施引进人才和培养人才，提高基层医院医务人员的待遇，让他们安心在基层工作。
  二、完善新型农村合作医疗制度对策建议
  新型农村合作医疗制度，是新形势下我国正在探索的新型农村保障体系，充分体现了党和政府对农村医疗卫生工作的重视和关心。从调查情况看，新型农村合作医疗的实施总体上得到了广大农民群众的认同，如何让这一制度步入常规化、长期化，让社会保障更为完善，是试点工作的一大重点。对目前试点工作中出现的问题和困难，要研究采取进一步的措施加以改进。
  （一）不断完善政策制度
  新型农村合作医疗制度是一项十分复杂和艰巨的实事工程，各级政府和有关部门一定要从维护广大农民根本利益出发，务必扎实工作，稳步实施，及时深入了解和分析农民对新型农村合作医疗存在的疑虑和意见，及时吸收合理的要求和建议，不断完善政策制度。
  一是适当扩大报销范围，调动农民参加积极性。农民的风险意识相对较差，更加关注眼前的利益，对大部分农民来说，仅实行住院医疗费用补偿，难以调动他们参合热情。因此要研究将报销范围扩大至门诊。调查显示，31.3的农民要求将报销范围扩大至门诊，农民的这一愿望非常强烈。
  二是及时调整补偿标准，使基金既不沉淀过多，也不出现透支。以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度是新型农村合作医疗补偿标准确定的基本原则。从调查资料分析，报销比例低是农民对新型农村合作医疗不满意的主要原因之一。有35.4农户希望能够提高报销比例。通过分析研究，及时调整补偿标准，使基金既不沉淀过多，也不出现透支，以提高农民受益程度。
  三是逐步
  扩大定点医疗机构，方便参保农民就医。在各县（市、区）乃至全省，依据一定标准确定一批定点医疗机构，并根据成熟一家扩大一家的原则，逐步扩大定点医疗机构覆盖面，参保农民可以根据自己的需要，自主选择定点医疗机构，方便参保农民就医。根据医疗机构不同级别，设置适度的报销比例梯度，鼓励农民就近就医。对外出的参保农民，允许其在外地符合定点医疗机构条件的医院先行就医，然后凭相关证明、发票至当地报销，以提高需要经常外出农民的参合积极性。
  四是出台优惠政策。对特困群体和高额医疗费用病人的救助办法，通过政府投入和社会捐助等多种渠道筹集并建立独立的医疗救助基金，解决好农村五保户、特困家庭交不起合作医疗基金的困难，加大对重大疾病患者医疗费用的救助力度。
  （二）不断改善农村医疗机构基础条件和服务模式
  一是调整优化农村卫生资源，加快服务模式改革。发挥市场机制作用，动员和鼓励社会力量参与兴办农村医疗卫生事业。多渠道筹集资金，重点加强乡、村两级医疗机构建设，逐步配套必要的医疗卫生设备，合理调整优化农村卫生资源，加快改进乡村卫生机构服务模式，加快开展农村社区卫生服务。
  二是增加农村卫生投入，加大卫生支农和扶贫力度。目前部分乡镇特别是欠发达地区乡镇卫生院医疗设备投入不足，药品周转资金短缺，村级卫生所医疗设备简陋，加上各种原因造成的卫生员素质偏低，无法对病人及时做出正确的诊断，难以满足群众的需要。因此，增加农村卫生投入，特别是加大对欠发达地区的卫生支农扶贫力度，缩小地区差距，保障欠发达地区农民也能享受到新政策利益。
  三是加强对医务人员的培训，加强人才培养，提高服务质量和技术水平。鼓励优秀的医学院校毕业生到卫生院工作，提高现有医务人员的业务技能，特别是要加强省、市、乡、村卫生机构纵向业务合作，不断提高乡、村卫生机构的医疗服务能力和水平，让更多村民能在乡、村就诊医治，既降低了医疗成本，又能保证村民及时就医，努力做到让农民小病不出村，大病不出乡，疑难重病不出县，从而减少农民群众医疗费用负担。
  四是进一步完善药品采购制度，加大行风建设力度，最大限度降低药价，更大限度地让利于农民。为了切实管好用好新型农村合作医疗基金，将有限的基金用在刀刃上，最大限度地降低医疗成本，让利于民，受惠于民，农村合作医疗的医药用品应该纳入政府采购范围，完善药品购销制度，彻底根除药品回扣虚高药品价格的不正之风，发挥药品监督管理部门、物价部门的职能作用，提高药品质量，规范药品及医疗服务价格，实行由政府牵头、部门配合、农民代表共同参与管理的新格局，让参与新型合作医疗的农民群众对合作医疗基金的使用拥有充分的管理监督权，切实维护参合农民利益，最大限度地让利于农民，让困难群众也能看得起病。
  五是强化监管力度，切实解决合作医疗的透明度问题。把农村合作医疗与村务公开那样，把农民所交的医疗合作基金使用情况以及患者得到的大、小额医疗补助予以公示，使合作医疗基金和国家的补助置于群众监护之下，坚决杜绝套取医保资金现象的发生。
  活动感想：
  新型农村合作医疗、医疗救助是我国现阶段农村医疗保障的两项基本制度。 建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践"三个代表"重要思想的具体体现，对提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义 。 调查采访中，我们能感受到对于新型农村合作医疗，农民群众多持赞许态度，并且积极参与其中。其中夸奖党和政府政策的群众不在少数，毕竟这一政策有效地减轻了农民的医疗压力，反映了政府以人为本的理念指导下的新型工作态度。 调查 中， 采访 到的几位村民也都享受到了新政策的实惠，报销的医疗费用比例还是比较大的，确实减轻了他们的经济负担。
  从调查结果分析，我认为为更好的贯彻实施农村合作医疗，应从政府、农民两方抓起。
  政府应在加大有关宣传的基础上，从以下几方面加强工作：
  （一）加大资金筹集力度，扩大农村医疗救助规模。
  （三）完善大病救助办法，提高医疗救助的可及性
  （二）总结交流经验，进一步做好医疗救助与新型农村合作医疗衔接工作
  农民作为合作医疗的收益者应做到：
  （一）积极主动地了解有关合作医疗的相关政策。
  （二）主动参加到合作医疗的队伍中去。
  （三）心存感激，回报社会。
  这次实践活动中，我收益非浅。身为一名大学生，作为未来的社会主义接班人，理应增强社会实践能力，为社会做力所能及的事。我立志将实践进行到底，因为实践着，我快乐着！
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  2021-03-03 15:49 齐春敏 客户经理

  福建省2004年开展了新型农村合作医疗试点工作，并在有关县市进行了调查，积极稳妥地推进试点工作的开展。但是，从合作医疗试点运作一年来的情况来看，在取得成绩的同时，出现的问题也是多方面的。据了解，其中许多问题在全国其他省份和地区也普遍存在。主要的共性问题有以下五个方面：
  一是新型农村合作医疗制度在全省推开难度较大。以福建省为例，改革开放以后，福建的经济虽然有了较大幅度的增长，但由于经济总量小，地方政府财力十分困难，有六个地区经济发展滞后，58个县（市）中41个无法保证工资正常发放，需要省级财政转移支付补助，困难面高达70％。按中央要求，各级政府对参加合作医疗农民人均补助20元测算，全省2690万人的农村居民全部参加合作医疗，需新增财政支出5．38亿元，各级财政、尤其是县（市）财政负担非常沉重。 因此，即便省级财政能按人均10元补助参加合作医疗的农民，市、县两级财政也很难筹集到人均10元（有的市、县筹集到人均5元都很难）。这样省、市、县三 级政府对参加新型农村合作医疗农民人均补助资金，难以达到中央要求的不低于20元的标准（试点实施方案规定不低于15元）。这样只能降低新型农村合作医疗筹资总额，势必影响了试点工作的开展，新型农村合作医疗制度在全省推开更加困难。
  二是农民缺乏医疗保障，因病致贫。返贫问题突出。根据基线调查统计，90％以上的农民基本上是自费医疗。由于医疗费用高，农民收入水平低，看不起病，不愿意去看病。2003年，福建省农民的人均纯收入为3734元，贫困地区农民的人均纯收入不足1000元；县级医院每门诊平均费用和出院者平均费用分别达 78元和2590元（病案抄录统计作为2506元），城市医院则更高，农民住院一次就几乎耗掉全年的收入。有的农民“两周内有病伤，而没有就诊的”占28．9％， “医生认为应该住院、而没有住院的”占46．3％，且55％左右是因“经济困难 ”；低保户认为“因疾病、损伤而致贫的” 占30％。疾病正成为农村第一位的 致贫原因。
  三是筹资总额低、补偿金额少、自负费用多。目前，以大病统筹为主的新型农村合作医疗筹资总额仅为城镇职工医保的3％－4％。以福建省三个试点县（区）住院医疗费用、补助的起付线、封顶线、补助比例，在住院率5％的情况下测 算，新型农村合作医疗的补助金额仅占目录内可报销金额的30％－40％左右，最多报销3000－7000元。所以，对于一部分贫困农民（低保对象）来说，还会因为贫困，无法支付自付部分的医疗费用（60％－70％）无法接受医疗服务，“应该住院、而没有住院” 的现象仍然存在。
  四是可持续发展的长效管理机制尚未建立。在定性调查中，县级、局级领导最迫切要求、感到最难的事，是合作医疗的管理机构编制问题。有的县（区）没有常设独立经办机构、相应的编制和固定人员，难以正常开展工作。兼职的管理人员流动性大，业务能力较低，特别是在试点基金管理上缺乏经验，加上工作量很大，有的地方无计算机网络管理，手工操作，工作效率很低。目前，各级新型农村合作医疗管理委员会办公室挂靠在卫生行政部门，与职工医疗保险的机构建设标准相比差距很大。没有管理机构，合作医疗办不成、办不好，也办不久，更谈不上可持续发展。
  五是农民和基层领导干部对合作医疗能否长久持怀疑态度。由于农村合作医疗几起几落的负面影响，以及现行的新型农村合作医疗保障水平不高，许多农民对合作医疗缺乏信任，也缺乏健康投入和互助共济的意识。同时，由于部分地方市、县党委、政府领导对建立新型农村合作医疗制度的目的、意义认识不足，农民的初级医疗保障（仅是初级）问题普遍未引起足够的重视，全社会关心、支持、参与新型农村合作医疗的外部环境还未形成。
  针对以上存在的问题，有关专家提出如下建议：
  （一）强化政府责任，稳妥推进新型合作医疗的发展。
  首先政府应当调整资金支出结构，把推进、办好、办实合作医疗列入重要议事日程，纳入全面建设小康的总体规划。各级政府的资金支持是新型合作医疗办好。办实的经济支撑点。随着公共财政的建立和政府职能的转变，各级政府应调整支出结构，加大对农村卫生的扶持力度，按稳定的比例将政府对合作医疗投入逐年列入预算。省级财政要率先制定扶持计划，促进新型合作医疗与社会经济同步发展，并不断提高合作医疗筹资总额和补偿水平。根据部分省份的财力困难的客观实际，恳请中央给予财政补助，以便使这些地区能够顺利地建立新型农村合作医疗制度。二是政府应当出面组织引导。合作医疗是农村公益性福利事业，需要各级政府和各有关部门加强宣传教育和组织引导，通过各种渠道公开新型农村合作医疗制度有关介绍和资料，严格把握准入条件，努力降低医疗成本，使广大农民重新建立起对合作医疗制度的信心，自觉支持、自愿参加，扎实推进。三是慎重选择新增试点县市，稳妥推进。试点工作不宜盲目扩大，要根据地区的经济社会发展水平，坚持实事求是，真正让农民受益和自愿的原则，慎重选择、确定新增试点县市。
  （二）多种医疗保障模式同步运作。
  以大病统筹为主的新型农村合作医疗仅是农村医疗保障的初级阶段，要根据各地经济状况和农民医疗服务需求，探索多种医疗保障模式。当前要尽快启动医疗救助制度，资助贫困农民参加新型农村合作医疗，同时提高资助金额，尽量减少贫困农民“应该住院、而没有住院”现象发生。经济发达的农村地区可以鼓励农民参加商业医疗保险，向更高医疗保障方向发展，更好地满足农村多层次的医疗保障需求。
  （三）建立可持续发展的合作医疗管理体制和运作机制。
  建立新型合作医疗制度，应该把着力点放在管理体制和运作机制上。要建立个人缴费、集体扶持和政府资助三者相结合的、具有连续性、稳定性和可操作性的筹资机制。要健全组织机构，规范管理体制。要严格资金管理，确保资金安全，坚持以收定支、量出为入、逐步调整、保障适度和公开、公平、公正的原则，专款专用，专户储存，封闭运行，不得挤占。
  设立独立的经办机构，为全额拨款事业单位，其业务范围是：宣传、发动、筹集和管理合作医疗资金；具体经办补助兑付业务；对定点医疗服务机构进行评审。确认和管理；接受相关的咨询、投诉等工作。乡（镇）可根据需要设立派出机构（人员）或委托有关机构办理日常业务。试点县（市、区）政府要加强经办机构能力建设，解决编制、人员和经费问题，要合理配备人员，提高管理人员和经办人员的政策水平、管理水平和计算机操作能力，提供必要的设备，保证工作需要。
  （四）深化农村卫生改革，规范医疗服务管理。
  加强农村医疗卫生机构基础设施建设，改善农村卫生服务条件，增强服务能力，提高医疗服务水平和服务质量；县级人民政府要集中力量抓好一乡（镇）一院（卫生院）的建设，要严格控制医疗收费标准，向农民提供更好的医疗卫生服务。
  （五）确立科学的合作医疗评价体系。
  建立评价指标体系和定期评估制度是新型农村合作医疗能否真正落到实处的重要保障。设定指标体系包括：一是农村合作医疗实施情况评价，包括政府责任、群众参与、资金筹措、乡村卫生组织、实施方案及制度、管理和监督等；二是效果评价，在新型合作医疗运转一段期间，考核其效果程度和量化指标，包括受益面与抗大病风险、服务数量和质量、医疗费用、乡村卫生资源使用效率、新型合作医疗的群众满意度等。对合作医疗进行综合评价，可以避免在合作医疗实施过程，搞“政绩工程”、“钓鱼工程”，促进合作医疗持续、稳定、健康发展。
  （六）建立法律保障体系。
  建立连续性、稳定性和可操作性的筹资机制，政府资助、引导是前提。政府的财力投入没有法律法规保障，无连续性，容易形成“长官意志”；没有管理机构、编制保障会因领导人事更换导致快起快落，严重影响工作的计划性与连续性。所以，农村合作医疗必须纳入法制管理轨道，责成各级政府依法将其列为常规的财政支出项目，以确保政府投入。应明确以下法律关系：政府行为的法律责任；资金筹集的法律责任；医疗服务提供及相关部门的法律责任；保障对象的法律责任、权益及义务；执法监督与奖惩等。通过立法建设，规范政府行为和应承担的责任，推进新型农村合作医疗规范运作，持续发展。