最佳答案：据调查,老年人发病比中青年要高3～4 倍,住院率高2 倍,老年人患慢性病的比率为71.4%,有42% 的老年人患有2 种以上的疾病,老龄化将导致医疗费用支出大幅度上升。而伴随着我国社会经济的发展和医疗卫生的进步,我国人口的疾病谱也在不断的发生着变化。2006年5 月,中国卫生部疾病预防控制局和中国疾病预防控制中心发布的《中国慢性病报告》中指出,慢性病成为人群主要死因,死亡率和患病率持续上升。2003 年我国居民因患恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等5 种慢性病,就诊高达6.51亿次,占门诊总人次数的14.5% ;2004 年,全国因这5 种慢性病出院的人次数高达1071.76 万人次, 占总出院人次数的16.1% 。据WHO估计,2005 年以后的未来10 年,中国因心脏病、中风和糖尿病导致过早死亡而将损失的国民收入数额估计值为5580 亿美元 。可见,老龄化和疾病谱变化带来了沉重的疾病负担。
此外,随着我国基本医疗保险制度的持续发展和完善,参保人群逐步扩大,退休职工占总人数的比重逐年上升,而老年人慢性疾病的发病率要远远高于年轻人。截止到2005 年末,全国参加基本医疗保险人数为13783 万人, 其中参保职工10022万人,参保退休人员3761 万人,退休人员数占总参保人数的27.29% ,医保基金面临着慢性病带来的、沉重的医疗费用支出负担。
老龄化和慢性病在未来很长一段时间内将给卫生系统带来巨大的压力,寻找一种在保证医疗质量的同时降低医疗费用的管理和支付办法,是我们当前工作的重心。国内外经验表明,疾病管理是一种整合的医疗照护体系,关注于在整合医疗服务的提供和需求方的情况下,提出的一系列旨在保证医疗服务质量、降低全部健康开支的系统的管理方式,因此我们有必要在医疗保险中引入这种管理办法。
一、指定慢性病是指需长期门诊用药维持治疗、医疗费用较高, 并经地方劳动保障行政部门会同地方财政部门确定的慢性病。
二、地方劳动保障行政部门会同地方财政部门根据医疗保险基金节余情况, 分期分批增加指定慢性病, 并制定相应的准入标准及门诊专科药品目录。
三、参保人患指定慢性病, 应由地方劳动保障行政部门指定的社会保险定点医疗机构按以下程序办理确诊审核手续：1、主诊医师填写《医疗保险指定慢性病诊断证明书》，<以下简称《证明书》>, 经相应专业的副高以上专业技术职称的医师或科主任签名审核、医务或医保部门确认盖章后, 由定点医疗机构将《证明书》内容录入医疗保险信息系统, 传递到地方医疗保险经办机构审核确认。《证明书》原件由定点医疗机构每月汇总报送地方医疗保险经办机构。参保人既往已确诊患指定慢性病、且近个月继续用药治疗者, 应当向定点医疗机构的主诊医师提供近期门诊就诊记录及原确诊该疾病的相关资料, 再按以上程序办理。定点医疗机构应当按照指定慢性病的准入标准为参保人提供《证明书》。2、办理异地就医的参保人, 应当由当地社会保险定点医疗机构或本人在当地医疗保险经办机构备案的当地二级以上医疗机构出具《证明书》, 报当地医疗保险经办机构审核确认。
四、参保人患指定慢性病、经当地医疗保险经办机构审核确认后, 享受以下门诊医疗保险待遇。参保人在当地社会保险定点医疗机构门诊就医, 或按规定异地就医, 属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费, 由基本医疗保险统筹基金按当地社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外）80%、其它医疗机构60%的标准支付。对参保人患每一种指定慢性病的门诊专科药费要有最高的支付限额。患有多种指定慢性病的参保人, 最多选择其中两种指定慢性病享受相应的门诊医疗待遇。基本医疗保险统筹基金每月最高支付限额标准当月有效, 不滚存、不累计。参保人患病住院期间不得同时享受指定慢性病门诊医疗待遇。
五、参保人在定点医疗机构就医发生的指定慢性病门诊专科药费, 属于基本医疗保险统筹基金支付的部分, 由定点医疗机构记账, 每月汇总后向当地医疗保险经办机构申请结算属于个人支付的部分, 由个人医疗账户或现金支付。
六、享受指定慢性病门诊医疗待遇的参保人, 应当统一使用当地医疗保险专用门诊病历, 并妥善保存病历及辅助检查结果备查。需要注意的问题
一、管理机制的改进--凭卡就诊 系统结账门诊特定项目病人持医保病历、《门诊特定项目就诊卡》和IC卡就医,一律进入医保信息系统进行管理。每次的特定病种就医用药及费用情况,定点医院在当日内输入医保计算机系统,并及时向病人提供每次门特费用清单并经参保病人签字。病人根据有关规定和定额标准交纳一定的预交金,年度结账时根据医院打印的医疗费用明细,结清个人支付部分。应由统筹基金负担的门诊特定项目费用部分由市医保中心与定点医院统一进行结算,个人不再到医保中心报销。
门诊慢性病人直接向定点医疗机构申报,填报档案,定点医疗机构初步认定后统一编号、登记,统一时间报送医保经办机构;经办机构定期组织专家评审,评审后计算各医疗机构的符合通过率。医保经办机构年度结算支付定点医疗机构时,将计算费用乘以各医疗机构的符合通过率,符合通过率直接影响到各定点医疗机构的费用支付。
慢性疾病管理主要特点就是将相关的医疗资源进行整合以达到目的。疾病管理计划能够顺利实施,有赖于多部门的协同合作。在当前行政部门大力发展社区卫生服务的情况下,可以预见社区卫生服务机构将在不断的发展和自我完善中逐步具备慢性病的诊断、治疗和管理能力。我们可以在医疗保险机构的主导下,出台专门的慢性病疾病管理计划和医疗费用支付方案。">以下可以为楼主提供参考：
国家关于将指定慢性病...
王力
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