2016年张掖市临泽县社保局医疗、生育、工伤保险工作进展情况汇报

在市社会保障部门的正确指导与帮助下，在局领导班子的高度重视与大力支持下，全股室同志紧紧围绕我局年初制定的具体工作目标，以服务于广大的参保群众为宗旨，团结协作共同努力，现将今年来的工作进展情况汇报如下：

一、主要工作及做法

转变工作作风、树立服务观念

我们以为参保患者服务为中心，把如何为参保患者提供优质服务贯穿于工作的始终，工作中坚持公平、公正、公开的原则，树立责任观念和服务观念，转变工作作风，改进工作方法，在认真学习政策理论的同时，努力学习业务知识以便能熟练掌握医疗保险工作的有关政策，提高业务水平，耐心细致的做好服务工作；

规范管理程序，加强两定点管理。

依托全市 多险合一 信息系统和 医保通 信息系统，实现凭社保卡市内住院即时结算，极大的方便了患者。至目前，共有12家定点医疗机构和38家定点零售药店、诊所接入专网，满足参保职工和居民刷卡购药的需求。同时加强定点医疗机构和定点零售药店的日常管理，不定期对药店进行考核，发现问题及时通报并限期改正，确保定点零售服务规范化、常态化。

严格监督审查，确保基金收支平衡

 1.城镇职工基本医疗保险：城镇职工基本医疗保险发生住院费用的人数为1499人次，报销金额为870.1万元。

 2.城镇居民基本医疗保险：城镇居民基本医疗保险发生住院费用的人数为793人次，报销金额为244.4万元。

 3.生育保险：生育保险发生生育费用的人数为136人次，发生额为56.53万元，补助金额为36.24万元。

 4.工伤保险：2016年享受工伤保险待遇人数67人次，共支付工伤保险基金249.2万元。

 5.两定月结算：2016年结算职工医疗保险门诊刷卡费用151413人次864.01万元；结算居民门诊刷卡费用6402人次   30.41万元。

周密安排，圆满完成门诊特殊疾病申报鉴定工作

根据《张掖市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助办法》的精神，对2015年申报的99名门诊特殊疾病患者进行鉴定确认工作。在鉴定过程中我们坚持标准，严格筛选，层层把关。一是对名申报人员的病种、病历、诊断证明等材料进行认真的初审，确定了符合申报条件的人员名单。二是组织专家鉴定组对符合申报鉴定的人员进行鉴定，专家组由县人民医院各科主治医师组成，对申报人员的病历、检查资料齐全，完全符合门诊特殊疾病标准的人员进行直接确定，经审核有86名患者直接确定为门诊特殊疾病的患者。并对这86名患者核发了门诊特殊疾病告知书，从2016年1月起享受有关待遇。

社会保障卡数据采集工作有序开展

至目前新采集社会保障卡制卡信息1401人，已制社保卡1303张，并发放到单位及个人手中，其余人员已提交制卡信息正在制卡。

2017年城镇居民医疗保险收缴工作圆满完成。做好2017年居民医疗保险收缴工作，至目前已收缴10653人，共计92.9万元。并以此为契机，做好 多险合一 信息系统居民参保缴费信息的核对工作，提高数据质量，为全民参保登记工作打好基础。

二、工作中存在的问题

1．定点零售药店管理难度大。大部分药店存在违规刷卡出售药非药品商品，管理难度大。

2.由于全市信息系统的运用，患者凭社保卡就医实现即时结算，赴外就医人数成上升趋势，职工及居民医疗保险费用支出得不到有效控制。

三、工作打算

1．进一步完善定点机构考核指标体系，做好定点协议服务管理，督促定点机构严格执行 三个目录 ，为参保患者提供优质服务；同时，充分发挥经办机构对 两定 单位的监督作用，以完善定点机构的服务行为，降低不合理费用的支出，维护参保人员的切身利益，不断理顺医、保、患三者的关系。

2．进一步提高服务质量，落实好一次性告知等制度，更好地为参保人员服务，确保患者的医疗待遇及时支付。

3、严格监督审查，确保基金收支平衡。严格执行医疗、工伤、生育各项政策和制度，按照药品和诊疗目录审核医疗、工伤、生育费用，确保基金高效运行。

4．结合公立医院改革工作，做好城镇基本医疗保险付费方式改革工作。

临泽县社会劳动保险局