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重疾险“确诊”就能赔是真的吗

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转载来源:融360、卡宝宝、我爱卡、希财网时间：2018-07-22

有一种很普遍的说法：“重疾险，是确诊即赔的”。

我们买重疾险是为了什么？当然是得了重大疾病的时候可以有钱治病！也不用像社保、医疗险那样，要自己先出钱，等治疗结束了，再拿着一堆单据去报销！

但是，重大疾病真的完全是一经确诊，即可赔付吗？

先看3个真实的案例：

案例1：

郭阿姨得了脑中风，好在经过治疗后，逐渐好转，也没有留下后遗症。事后郭阿姨向保险公司索赔，保险公司以“没有后遗症”为由，拒绝赔偿。

案例2：

46岁的撒先生被诊断为主动脉肿瘤，医生建议立即手术。撒先生去保险公司申请理赔，结果保险公司表示“需要经过规定的手术”，才可以理赔。

案例3：

于先生脑出血，确诊后，保险公司却提出需要等待180天后，看看有没有后遗症再决定是否赔偿。

这几个案例中的疾病，都属于重大疾病，也是保险合同中列明的。因此，当事人都觉得很悲愤！买重疾险的时候，明明是说只要确诊就可以理赔，但真的得了病，需要钱的时候还是要自己想办法，说好的“雪中送炭”呢！

相信如果是你，你也会炸！并从此走上一条“保险都是骗子”的不归路。。。

但我们还是需要搞清楚原因，为什么保险公司可以堂而皇之地不赔？

重疾险确实有“确诊即赔”这样的功能——

一旦被保险人被确认患有保险合同约定的重大疾病，保险公司即可赔付。

这不是噱头，也不是忽悠。

而关键就在“保险合同约定”这几个字上。

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在保险合同中，对重大疾病的理赔范畴和相关标准，有着非常明确的说明。

大多数人在购买重疾险时，一般只关注保多少种疾病，也不会仔细逐条地去看那么多复杂的保险合同条款。

所以下意识的就认为，一旦我得了保障范围内的重疾，只要被确诊，我就应该得到赔偿。

有些重疾确实是这样，有些重疾不是这样。

正是这样的信息不对称，导致在实际理赔中，出现了一些冲突。

目前保险公司对重大疾病的定义大都是遵照中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》来执行。

重大疾病的理赔，依据被保险人罹患的病种及病况来判断。不同的情况，处理结果也不同。可以分为以下这么几种情况：

第一种：确诊即可赔付

这类的重大疾病，一旦确诊就可以赔付。

最常见的就是恶性肿瘤，不管是不是进行了治疗，只要确诊，即可申请理赔。

以某重疾险合同条款中的描述为例，供参考：

重疾险真的“确诊”了就能赔吗？小心被忽悠了！

案例4：

几年前，赵小姐投保了某款重疾险，后来查出得了乳腺癌，保险公司在确诊后就赔付了她50万的保额。赵小姐的乳腺癌由于发现得早，实际治疗费用只用了3万多块。现在赵小姐不仅健康生活着，还留有一份没花完的理赔金。

第二种：确诊且实施某些治疗手段或经过规定的手术，才能赔

比如，重大器官移植、良性脑肿瘤切除、心脏瓣膜手术、主动脉手术等。

被保险人不仅要确诊得了这类病，还需要做移植、搭桥、透析、切除等手术，才能申请理赔。

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所以，案例2中，撒先生需要先完成主动脉手术，保险公司才会赔。

这种情况，在保险合同中都会列明，例如：

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第三种：确诊后维持一段时间，或达到某种状态后，才能赔

这一类的重大疾病，确诊后需要观察一段时间，或是达到了某种特定的状态，才能获得赔付，具体的赔付时间按重疾种类而定。

比如，案例1中的“脑中风”和案例3中的“脑出血”（也是脑中风的一种），虽然确诊了，但保险合同中列明的理赔条件，一是需要待180天后；二是要看，是否留下有严重的后遗症，才能决定是否赔付。

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类似的，再比如，脑炎后遗症或脑膜炎后遗症：

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第四种：既包括确诊即赔，也包括维持一定时间后再赔

比如，急性心肌梗塞，保险条款中明确，需要至少满足三项条件才可进行赔付。即，如果满足条款当中的三项，即可赔付。如果直接满足了前三项，那么就不需要第四项等待90天了；如果前三项只能满足其中的两项，则还可以选择等待90天后，去做第四项的检查，符合条件的话也能进行赔付。

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第五种：生存期后赔付

这种不能确诊即赔的情况，和重疾病种本身无关。

只是有一些多次赔付的重疾险，保险公司会设定出两次赔付所间隔的时间和确诊后的继续生存期间，即间隔期和生存期的限制。

一般间隔期为1年，生存期为30天左右。

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简单说，就是第一次重疾确诊后至少1年，再确诊了重疾才可能赔付。同时，如果投保人自确诊后在生存期内死亡就没有第二、三次的赔偿了。

以下为某款多次赔付重疾险合同条款中对间隔期（365天）和生存期（28天）的描述，供参考：

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最后我们把《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定的25种重大疾病，按上述的理赔条件做一个简单的梳理、区分，如下表：

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注：有些重大疾病同时出现在两个类别里，是因为同时满足两个类别的条件。

至于为什么保险公司要这样设置，其实很简单。所谓重大疾病，对于保险公司而言，是看疾病造成的结果，对人体损害重大、花费巨额。而不是光看疾病名称很厉害或很吓人，而一些疾病，则需要长时间的观察，才能看到结果是否严重。

结语

所以呢，重大疾病，本身具有多样性和复杂性。

“重疾险确诊即赔”这种说法，是不严谨的。

大家在购买重疾险时，一定要仔细阅读保险条款。对于每一种疾病都要看一下，到底是确诊即赔付，还是有其他的约束条件。

同时，在买保险时，可以做一些更充分、更明智的安排。比如，通过搭配购买医疗险，来弥补因达不到某些重疾理赔条件的损失。

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