城市居民医疗保险意外住院能报销吗
赵首永
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2020-12-14 16:47
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2020-12-14 16:59最佳答案
医保是国家福利性质的保险，与大家的生活息息相关，可以有效转移日常小病的风险。可如果不是生病，而是发生意外，比如车祸、摔伤、烫伤等，医保能够报销吗？
很多人都以为所有的意外情况医保都可以报，其实这样的“想当然”是错的。
我们来看一个案例，正好牵涉意外事故的医保报销问题。
甲驾驶一辆轿车与张某驾驶的电动车相撞，造成乙受伤。乙共花去医疗费8409.98元，新农合报销802元，自费7607.98元。
经交警大队认定：甲负此事故的全部责任，乙无责任。
事后，乙将甲及承保车辆的保险公司告上了法庭，要求赔偿医药费、护理费、营养费、伤残赔偿金等各项经济损失36965.78元。
庭审过程中，双方在护理费、营养费、伤残赔偿金等异议不大，主要争论的焦点在于：乙在新农合中报销的医疗费802元，是否应当从赔偿款中扣除？
保险公司认为，医疗险属于补偿型的保险，已经报销的医疗费用不能重复报销。
但是法院认为，依照新农合报销的相关规定，交通事故不属于其报销范围，原告乙报销的金额应当依法收缴，上交国家。
案例中法院的态度十分明确，交通事故这类意外，医保不能报销。
那么，都有哪些情况是属于医保不能报销的？
其实从全国的范围看，牵涉第三人的交通事故都无法用医保报销，这在《社保法》有具体规定。
总结下来，医保无法报销的大体可以分为两类：
一类是境外就医，这一点没什么可以说的，医保只是基础保障，高昂的海外治疗费用肯定是不报的。
另一类是由其他个人或组织承担，医保也不报销。这是因为，医保与其他医疗险一样，都是费用补偿性质的保险，不能重复报销。
这其中，应当由其他组织承担的比如大家五险一金中都有缴纳的工伤保险、应当由公共卫生负担的是指重大传染病防治（SARS、艾滋病等）、一类疫苗接种、健康宣传等，由政府财政负担，个人不用花钱，医保基金也不会额外补偿。
而应当由第三人负担的，与意外的关系最为密切。
一般来说，生活中的意外伤害，按照责任人的不同，可以分为两种：
第一种是，由他人造成的意外伤害，比如被车撞伤、被高空抛物砸伤等。
第二种是，自己造成的意外伤害，整个过程中不牵涉第三个人，比如摔伤、烫伤、割伤等。
按照《社保法》的约定，第一种情况下，医保是不能报销的，只能找“第三人”进行赔偿。不过，法律制定者也考虑到了实际情况，如果“第三人不支付或者无法确定第三人的”，医保可以先行支付，然后再向第三人追偿。
如果是交通事故等牵涉到第三人的意外，或存在隐瞒欺诈行为、故意犯罪、自杀、吸毒、醉酒、打架斗殴等违法犯罪情形的，医保不会报销。
不过，生活中意外摔伤、烫伤等这种不牵涉第三人的意外也很常见，对于这些情况，医保能够报销吗？
普遍来说，因个人不小心导致的摔伤、烫伤等意外，医保都可以报。
大家是不是心安了许多呢？
不过，还是强烈建议大家配置意外险和医疗险。原因有以下几点：
首先，医保意外报销的流程会比较复杂，很难及时报销。
其次，牵涉第三方责任的无法报销，如果发生严重交通事故，又遇到对方偿还不起，医保又不能及时报销，会十分麻烦。如果买了商业保险，发生车祸后，不仅能够及时获得保险公司的赔偿，还可以继续向侵权人索赔，从而获得多份赔偿。
最后，医保只补偿医药费，而没有伤残责任，如果因意外造成残疾，未来的生活可能还会受到影响。而意外险可以提供伤残保障，即使残疾也能够获得一笔补偿金，用于后续的康复治疗及贴补家用。
所以，医保只是基础保障，如果想要更加充足的保障，商业保险是必不可少的。另外，打架斗殴、自杀、吸毒等行为，意外险和医疗险基本也是免责的，做了违法违规的事，还是不要指望别人托底的好。
其他回答(共7条)
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2020-12-14 17:11 齐景嘉 客户经理
意外伤害是否属于城镇医疗保险报销范围
当然属于.
医疗保险报销，需要到当地医疗管理中心或指定医疗机构医保结帐窗口报销。
其手续包括：本人身份证，医保卡，原始发票，用药清单，病历本等其它材料。
医疗保险的报销是按比例进行的，一般在70%左右浮动。其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。举个例子就比较清晰了，A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。
某人用掉医药费总计9000元，而报销公式是这样的：（9000-500《起付线》-自费药）*70%，如果说自费药占据很大比例，其报销下来是没有多少金额的。
另外需要到指定医疗机构就医，这点很重要。
最好在购买地就医,并不支持异地就医的,因此就医前征得当地医疗管理机构批准很是必要. -
2020-12-14 17:08 樊振玲 客户经理
城镇居民基本医疗保险是保证居民生病住院治疗。交通、以外伤害不报销 -
2020-12-14 17:05 龙展航 客户经理
我们当地的城镇居民医疗保险可以报销意外事故引起的住院及住院费用。我们这里第一年没有，第二年就可以了。但不保证每个地区都行，各个地区的收费和保障范围都是不同的。建议还是打城镇居民医疗保险上面的咨询电话再咨询一下，确定一下。 -
2020-12-14 17:02 赵顺铃 客户经理
意外受伤住院治疗发生的费用，社会医疗保险可以报销。
意外受伤住院治疗，社会医疗保险报销需准备的报销材料包括：
(1)住院发票原件;
(2)住院费用明细；
(3)出院记录(小结)复印件;
(4)由户籍所在地村(社区)、乡镇(街道)城乡居民医保小组出具的意外伤害证明(可到村或社区医保经办人处领取)，该证明需实事求是注明受伤的具体时间、地点、原因，并由伤者本人或家属签名;
(5)门诊病历初诊记录复印件;
(6)伤者本人身份证复印件，没有身份证的，提供户口本复印件;
(7)伤者本人在江山市各银行实名存折复印件两份，须注明联系电话。
扩展资料：
计算方式：
《工伤保险条例》第29条第3款规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的。”第45条规定：“经办机构与医疗机构、辅助器具配置机构在平等协商的基础上签订服务协议，并公布签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构的名单。
具体办法由国务院劳动保障行政部门分别会同国务院卫生行政部门、民政部门等部门制定。”第46条规定：“经办机构按照协议和国家有关目录、标准对工伤职工医疗费用、康复费用、辅助器具费用的使用情况进行核查，并按时足额结算费用。”
根据该规定，受害人获得工伤事故医疗费赔偿有前提条件，即除紧急情况外，职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，且其各项费用需符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，在满足上述条件后，受害人可获得医疗费赔偿。
参考资料来源：
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2020-12-14 16:56 齐明柱 客户经理
首先要看意外伤害是属于哪一类，是属于刑事案件还是工伤，如果是刑事案件，走司法程序，先关费用案件结束时会体现；如果是工伤，走工伤申报程序，根据严重程度享受对应的工伤待遇，工伤是会报销的，只要是医保报销范围的药品也可用医保卡付费结算，在拿票据报销。如果是自己不小心受伤，住院或就诊时结账，用医保卡结算，自动在医保卡余额里扣除，报不了销了。建议，自己报一个额外商业医疗保险，住院就诊什么的，只要在市级以上正规医院就诊，都可以按比例报销。我单位除了医保，还未员工参缴了商业医疗保险，员工看病用医保卡结算，然后拿票据来走商业保险报销。 -
2020-12-14 16:53 齐晓威 客户经理
按照国家规定，居民医疗保险和城镇职工医疗保险的报销范围中，因意外伤害而导致的医疗费用，是被排除在外的。而能否将意外伤害纳入到医保范围内是政府和相关单位一直在思考和探索的问题。 -
2020-12-14 16:50 黄睿多 客户经理
意外伤害属于城镇医疗保险报销范围，如果参加了城镇医疗保险可以报销。具体请咨询当地社保中心。
一般情况下，医保报销比例在70%左右浮动。
其报销比例的多少与医疗等级、检查、用药情况等因素有关。A类药品可以享受全报，B类报80%，自负20%的比例，而C类是需要全部自负费用的。参保人发生的6000元以下的医疗费用，报销比例为70%。6000元以上的住院医疗费用，报销比例为80%，最高支付限额为35万元。
扩展资料：
首先，医保意外报销的流程会比较复杂，很难及时报销。比如青岛市，如果因意外住院，必须在48小时内填写《青岛市社会医疗保险意外伤害申请表》，上传至社保部门初审，如果情况复杂，还要本人或者委托人拿材料去社保部门复审，过程十分复杂。
其次，牵涉第三方责任的无法报销，如果发生严重交通事故，又遇到对方偿还不起，医保又不能及时报销，会十分麻烦。由于人的生命是无价的，如果买了商业保险，发生车祸后，不仅能够及时获得保险公司的赔偿，还可以继续向侵权人索赔，从而获得多份赔偿。
参考资料来源：
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