其他回答(共7条)

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  2020-07-24 23:54 龙家锐 客户经理

  仔细看了下，你提供的资料没差错的话，保险公司应该赔付的具体数目要看你这个7000里面扣除营养费，门诊费等等~只剩得医药加医疗的费用再减去农村医保的2500，如果还有3000以上，那保险公司就要赔付3000的80%（100免赔好像是低于100的不赔，这一点记不大清楚，抱歉）如果3000以下，也是同样情况剩余额度的80%。
  主要保险公司给你报销的费用，是看你具体花费在医药及医疗上的费用，其它住院费用，护理费用等保险公司是不计算的。
  你应该尽快联系你的保险客户经理，就是当初为你妈妈办理保险的业务员，若不清楚，就去当地保险公司的分公司资讯。一般人寿保险，理赔项目，保险公司会按你应得的赔偿给付的，如果觉得不合理可详细咨询保险公司，个人不建议你上法庭，因为太麻烦。不过这个理赔的周期确实太久了，有理由去质问他。
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  2020-07-24 19:48 齐智娟 客户经理

  一般来说，保险公司的理赔，是根据被保险人的保险金额决定的。您母亲意外伤害保险金额是3000，医疗保险赔了2500之后，保险公司可以理赔剩余部分的金额，但是以保险金额为限。既然中国人民人寿已经答复您可以赔付2500左右，那您大可以直接去他们公司进行理赔，或进行询问。如果是医疗费用，正常情况下保险公司会扣除掉一些自费药，扣除相关免赔额，已及相关药品的比例价格进行给付，2500元应该是比较合理的。您带好您母亲的身份证、出院小结、住院药品清单，以及当时的投保证据（包括保险单、发票等材料），去成都的人民人寿保险公司理赔部进行办理。如您不方便，可以询问人民人寿保险公司的服务电话。看能否在您当地的人民人寿支公司或服务部就近办理。
  如果达不到您的需求，可以拨打人民人寿公司的服务电话或当地的保监会进行投诉
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  2020-07-24 19:45 齐斯琴 客户经理

  理赔调查的实质是对案件进行核查，本质上是收集、整理、与保险事故相关的材料，目的是核实事故的真实性，保护诚实客户的利益。
  而出险后申请理赔，则会根据申请理赔金额的大小、理赔申请的时间，出险骗保的可能性等因素来决定是否需要严格审核投保前保险人的健康状况。
  一般来讲，保险公司主要是通过三种方式来获知投保人的既往病史：一是通过社保或者新型农村合作医疗查询就诊记录；二是医院就诊理赔记录；三是同业理赔记录。
  首先，保险公司主要是通过调查社会保障来获取被保险人的就医记录。因此，社保和新农合的医疗记录是调查的重中之重。投保人在投保时或申请理赔时详细列明了保险公司有权通过本人身份证复印件或子女出生证明向任何医生、医院、诊所、保险公司、体检机构、社保中心等的医疗病历和记录，同时社保卡详细记载报销及消费，主要内容包含住院信息、门诊信息及药房购药等项目。
  所以，在这里也严肃地提醒大家，自己的医保卡不要随意交给别人刷。如果社保卡的消费记录对于重大疾病有关联的，比如涉及高血压、糖尿病的药物，这些记录会成为将来核保及理赔的隐患。
  其次，从社保报销情况获取线索后，保险公司调查人员会了解医院及门诊就诊记录。保险公司调查人员会根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况来综合分析判断客户投保前是否健康。
  一般医院都是按照国家卫计委的要求统一书写规范，除了有客户基本信息、病程记录，还有护理记录、医嘱记录等来作为对病人病情的客观反映，这些记录相互印证、相互制约，改一处记录，往往也得相应地改其他记录，因此要想改得天衣无缝，难度往往很大。
  最后，各家保险公司调查人员之间都互通有无，同样会通过身份证检索来了解被保险人有无既往理赔记录。目前这种同样调查也是比较常用的办法。
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  2020-07-24 19:42 齐显尼 客户经理

  人寿保险理赔流程:
  1、
  如果发生保险事故，您应及时向保险公司报案，并将相关的资料由自己或委托他人送到保险公司(参见理赔所需单证)。
  2、保险公司理赔部接到材料后，会马上立案。如遇重大事故或有疑问的事故，会派专人进行调查。
  3、
  调查员根据要求，展开调查。
  4、
  理赔员对材料进行审核，确定事故是否属于保险责任范围，计算出赔付金额。如有疑问仍可派人调查。作出核赔结论。
  5、
  理赔员将审核意见和结论上报，专人签批，签批同意后结案。
  6、
  通知您领取赔款或其他书面通知。
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  2020-07-24 19:39 连仙枝 客户经理

  保险小编帮您解答，更多疑问可。

  人寿保险理赔流程:
  1、如果发生保险事故，您应及时向保险公司报案，并将相关的资料由自己或委托他人送到保险公司(参见理赔所需单证)。
  2、保险公司理赔部接到材料后，会马上立案。如遇重大事故或有疑问的事故，会派专人进行调查。
  3、调查员根据要求，展开调查。
  4、理赔员对材料进行审核，确定事故是否属于保险责任范围，计算出赔付金额。如有疑问仍可派人调查。作出核赔结论。
  5、理赔员将审核意见和结论上报，专人签批，签批同意后结案。
  6、通知您领取赔款或其他书面通知。

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  2020-07-24 19:36 黄盛波 客户经理

  您好！您的情况是已经申请理赔，中国人寿已经立案受理您的理赔申请，接下来将会进行理赔审核，审核过程中，若您的理赔资料齐全且符合保险条款理赔标准，保险公司就会很快赔付。所有资料齐全，当天就可以给付，三到五个工作日理赔款就可以到账。具体的中国人寿意外保险理赔流程，建议您详细咨询中国人寿理赔专员。
  
  希望以上回答可以帮到您，若您还想了解更多信息，您可以点击下方的logo,抑或查询我的百度空间，您可以通过百度hi与我进行互动。
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  2020-07-24 19:30 符胜忠 客户经理

  您好，很高兴回答您的问题。

  一、哪些情况会进行理赔调查？

  理赔调查主要是查明人身死亡、伤残、疾病、财产损失、医疗等有关的事实，一方面需要审查当事人提供的保险事件发生的证据，另一方面需要搜集认定保险责任或责任免除的证据，为确定是否应给付保险金、给付多少保险金。以及保险金的给付对象提供证据。像列举的以下情况，现实生活中保险公司很大可能进行理赔调查：

   1、短期出险

  保单生效后，很快发生理赔，比如健康险中等待期刚过或者短期意外险生效日起7天内或长期寿险1-2年内就来申请理赔，保险公司处理赔案时可能就需要通过调查来排除带病投保或者投保前出险的可能性。

  2、同一时期集中投保

  以往从未买过保险的人，但在短期内大量集中投保高额人身意外险或重疾险，事有反常必有因，类似投保行为的动机多不单纯，恶意投保的倾向较大，保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机。

  3、理赔材料缺少或有问题

  索赔时需要提供必要的理赔材料，比如病历、发票、检查报告单等，若申请理赔材料不足，或提供的材料存在涂改、伪造等嫌疑，保险公司可能会排查就诊医疗的医疗记录进行核实。

  二、保险公司是怎样进行调查的？都会调查哪些内容？   

  一般来说，在理赔时，对于保险公司从医生、医院、诊所、保险公司或相关组织单位， 就有关保险事宜，查询有关投保人及被保险人的资料或索取其它有关证明文件是经过投保人授权的。

  通常保险公司获取投保人的就诊记录主要有以下三种方式：

  1、调查社保就诊记录

  社保卡为个人卡，只要使用，个人所有的就医和购药情况都会被一一记录，比如药店购药记录、医院门诊或住院就诊记录。所以，建议医保卡不要轻易外借！

  2、调查医院就诊记录

  保险公司调查人员会排查就诊医院，甚至是当地其他可能就诊医院或诊所的医疗记录，根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况综合分析判断。

  《医疗机构管理条例》第五十三条规定“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年;住院病历的保存期不得少于30年.诊所之病历,应指定适当之场所及人员保管,并至少保存10年。”所以想隐瞒病史，瞒天过海，难度很大，毕竟保险公司也不是吃素的。

  3、同业信息共享

  各家保险公司理赔之间大多互通有无，比如建立资源共享或者同业交流群，这样可以减少一些工作量，提高调查效率。

  除了以上就诊记录的排查，可能还会面访和赔案有关的人员，甚至是周围的亲朋好友；体检机构排查体检报告；排查政府医疗机构，包括卫生站、计生委等，而调查人员可能是保险公司核赔人员，也可能是外包第三方人员（保险公估公司）。

  理赔调查的目的在于还原保险事故真相，查处保险欺诈，来维护保险公司和良性客户的利益。恶意投保带来的赔付率升高，保险公司不得不考虑调整费率，保费上涨带来的费率提高最终还是由投保人来承担，这对于良性客户来讲，并不公平。

  希望以上回答能对您有所帮助！