那里能找到有关医疗保险的案例分析
那里能找到有关医疗保险的案例分析
黄益泉
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2019-09-17 17:40
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2019-09-17 17:46最佳答案
基本医疗保险报销省钱有诀窍
成都市社保局的专家何国鑫，为大家详细解读基本医疗保险政策。希望通过他的讲解，能够让大家对基本医疗保险有一个比较深入的了解。
核心条款
参保人员
凡是在成都市的工作人员、离退休人员、自由职业者均可参加基本医疗保险。
办理地点
参保单位或个人可直接到成都市社保局办理参保和缴费手续，社保局的地址位于成都市营门口立交桥二环路北一段四号。
基本手续
在此，我们主要以个人参保为例，说明需要办理的手续。
参保者需要携带身份证和工行、农行或建行三家银行中任何一家的活期存折到成都市社保局二楼B区签订个人基本医疗保险银行代扣代缴协议。
如果是初次参保，还应带上本人户口簿；而如果此前已参保，则需带上本人社保卡。
缴费标准
缴费分为两个部分，用人单位按工资总额的7.5%缴费，职工个人按本人工资收入的2%缴费。
自由职业者按照本市上一年职工月平均工资的9.5%缴费。退休人员本人不缴费。(截至目前，成都市采用的上一年职工平均工资为11584元，折合成每个月就是965元。所以，由此可以计算出自由职业者每月需缴费91.7元)
注意：
1、基本医疗保险的保费必须连续、足额上缴。
2、城镇个体工商户和自由职业者，如果已达到法定退休年龄但累计缴费年限不足15年，应继续按年缴足15年；也可以一次性缴足15年，缴费标准为：缴费时上一年本市职工平均工资×9.5%×缴费年限×（1＋7%)缴费年限。
住院费报销公式
[一次性住院医疗费-(起付标准＋个人应负担的自付费用＋不属于基本医疗报销范围内的费用)]×[(75＋年龄×0.2)÷100]
在这个计算公式中，起付标准是以本市上一年职工平均工资为基数(1999年以来所定的标准都为8084元，至今没有变过)，住1级医院为5%；住2级医院为8%；住3级医院为12%。
重要提示
大家在这里一定要注意：由于在一个自然年度内，基本医疗保险有一个报销限额，就是累计最高不能超过本市上一年职工平均工资的4倍。如果以成都市为例，那么报销限额就是11584×4＝46336元，所以如果你某一次通过以上公式计算出来的报销费用为48000元，即便是在这个自然年度内属于第一次报销，最多也只能报销46336元。
热点问答
对于大家普遍关心的医保热点问题，何国鑫先生作出了详细的解答。
1、什么是基本医疗保险个人账户？
个人账户是医疗保险机构为参保人设立的账户。个人账户资金及其利息归参保人员个人所有，用于门诊医疗费支出和定点药店购药。并且可以结转和继承。
2、什么是自费药？什么是自付费项目？
凡不属于基本医疗用药目录的药，如保健药品等都是自费药，不在报销范畴。
基本医疗保险在报销过程中，有甲类药品目录和乙类药品目录之分，凡属于乙类药品目录的，自己需要承担20%的费用，这就是自付费项目。此外，特殊诊疗费，如CT、核磁共振等也是自付费项目。
3、一个自然年度是如何划分的？
每年的1月1日至12月31日为一个自然年度。假如，你在2004年12月30日住院，2005年1月5日出院，那么涉及的报销额度计算在2005年里面。
4、定点医院是怎么选择的？如果我这次选择了在A医院治疗，是否意味着以后都要固定在这家医院治疗？
定点医院是劳动保障部门审查，经社保机构确认并签订合作协议的医院。你可以根据自身需要，选择合适的定点医院，没有固定。
5、出院后，我需要在哪里报销，需要提供哪些资料，有没有时间限制？
如果你所在医院计算机与社保局已经联网，就通过划卡在出院时与医院直接结算；如果是没有联网的医院，则由你本人全额垫付，出院后凭相关资料到社保局报销。
如果是在市内住院，出院后两个月内去社保局报销；如果是在市外，出院后3个月内去社保局报销。报销地点在成都市社保局三楼医疗处，需要携带本人社保卡、身份证、出院证明、费用清单和发票等。工作时间为每周一至周五的上午9点到12点，下午1点到5点。
案例分析
由于基本医疗保险的条款比较复杂，为了更方便大家理解政策，我们用案例分析来解读。基本医疗保险，所涉及的内容主要分为两大块：门诊和住院。下面我们分别举例说明。
A、住院报销
总的来说，住1级医院比住3级医院的报销比例更高，年龄越大报销比例也越大。
举例一4.6万元以内的情况
陈某今年40岁，在定点3级医院住院，一次性花掉医疗费3万元(未考虑自费和特殊费用)。那么，通过基本医疗保险，陈某这次能够享受到的报销额度为：
(30000-8084×12%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝29029.92×83%＝24094.83元
个人需要负担的费用就是：
30000-24094.83＝5905.17元
如果住定点1级医院，能够报销的额度就是：
(30000-8084×5%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝29595.8×83%＝24564.51元
个人需要负担的费用就是：
30000-24564.51＝5435.49元
举例二超过4.6万元的情况
刘某今年50岁，在定点3级医院住院，一次性花去医疗费6万元(未考虑自费和特殊费用)。那么，通过公式计算出的应报销基本医疗费为：
(60000-8084×5%)×[(75＋50×0.2)÷100]＝59029.92×85%＝50175.43元
可是按照规定，基本医疗保险在一个自然年度内累计报销额度不能超过本市上年职工平均工资的4倍，成都市目前就是46336元。而刘某通过公式计算出来的应报销费用已超过该上限。
所以，他这次能报销的实际费用为46336元，个人需要承担的费用为：
60000-46336＝13664元
B、门诊报销
社保机构为每位参保人员建立了基本医疗保险个人账户。个人账户中的金额，可用于本人在药店刷卡买药，或是门诊医疗费和住院时按规定自付的部分。门诊时，个人账户中没有余额的，由本人以现金支付；有节余的归自己所有，并且可以依法继承。
下面，我们分别就在职职工、退休人员和自由职业者予以说明。
在职职工
首先将个人的缴费(即本人月工资的2%)全部划入个人账户，然后将单位缴费中的一部分也划入个人账户，所以，个人账户月增加额计算公式为：
50岁以下的职工：(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.02%×本人年龄)
50岁及其以上的职工：(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.035%×本人年龄)
举例
王某今年30岁，月工资1000元，每月划入王某个人账户的总金额应为：(1000×2%)＋(1000×0.02%×30)＝26元
江某今年52岁，月工资1200元，每月划入江某个人账户的总金额应为：(1200×2%)＋(1200×0.035%×52)＝24＋21.84＝45.84元
退休人员
个人账户月增加额计算公式为：
本市上年职工月平均工资×2%＋本市上年职工月平均工资×0.035%×本人年龄
如果退休人员本人的月基本养老金高于上年职工月平均工资的，以本人月基本养老金为基数计算划入。
举例
张某今年61岁，月基本养老金1000元(高于成都市上年职工平均月工资965元)，每月应划入张某个人账户的金额为：
(1000×2%)＋(1000×0.035%×61)＝41.35元
黄某今年62岁，月基本养老金800元(低于成都市上一年职工平均月工资965元)，每月应划入黄某个人账户的金额为：
(965×2%)＋(965×0.035%×62)＝40.3元
自由职业者
个人账户月增加额计算公式为：
50岁以下：本市上年月平均工资×2%＋本市上年月平均工资×0.02%×本人年龄
50岁及其以上：本市上年月平均工资×2%＋本市上年月平均工资×0.035%×本人年龄。(成都市的上一年月平均工资为965元)
举例
朱某今年40岁，为自由职业者，每月划入朱某个人账户的总金额应为：
(965×2%)＋(965×0.02%×40)＝19.3＋7.72＝27.02元
职工医疗保险指南
1、定点医疗机构有哪些？
地方定点医疗机构：局社会保险管理处在当地劳动和社会保障行政部门确定的定点医疗机构中选择并公布的地方定点医疗机构。
2、门诊如何看病？
定点医疗机构：
社保处公布的联网定点药房均可直接刷卡就医购药，费用直接冲减个人账户资金。
地方定点医疗机构：当地劳动保障部门公布的社保定点医疗机构可就医购药，费用先自行垫支，后到辖区铁路医院报销冲减个人账户资金。
就医流程：
医疗机构：凭《医疗保险证》、IC卡及病历本→挂号→诊室就诊→持检查申请单、处方等→收费处划价→费用输入微机→冲销个人IC卡账户→检查、处置、取药。
地方定点医疗机构：凭病历本→挂号→诊室就诊→持检查申请单、处方等→收费处划价→现金支付→处置、取药→持有效凭证→单位所在辖区铁路医院冲减个人账户。
费用报销：
医疗机构均可直接刷卡冲减个人账户资金，地方定点医疗机构费用先由个人垫支，后持相关票据到统筹区规定的机构冲减个人账户资金，个人账户资金不足支付的自理。
3、危急重症抢救应注意哪些？
救治原则：
以及时救治为原则，可就近在定点与非定点医院抢救治疗。
因急诊抢救而就近在非定点医院抢救者，经临时处置后应及时转回定点医疗机构。不能及时转回者，应在3日内（节假顺延）由家属或单位持急诊抢救证明、病情摘要到局社会保险管理处（贵阳、重庆医疗保险管理部）审批备案。
费用报销：
与住院医疗费报销计算相同。如急诊抢救后入院治疗，费用统一纳入住院医疗费用报销计算。
4、门诊特殊疾病有哪些规定？
一、什么是门诊特殊疾病
什么是门诊特殊疾病
是指参保人员患病后，在病情稳定的情况下，需长期在门诊治疗，且发生的医疗费用较高的病种。
二、门诊特殊疾病的种类
各统筹区内规定不同，其中：
在川单位：分为两类，第一类：明确诊断后，可以在门诊依靠药物进行治疗的疾病：①糖尿病；②高血压病Ⅱ、Ⅲ期；③再生障碍性贫血；④甲亢病；⑤脑血管意外后遗症；⑥精神病（稳定期）；⑦肝硬化；⑧甲、乙、丙、丁、戊型肝炎；⑨肺心病；⑩帕金森氏病。第二类：病情稳定后可以在门诊治疗的疾病：①恶性肿瘤的放、化疗及手术后门诊支持性治疗；②慢性白血病；③系统性红斑狼疮；④慢性肾功能衰竭的透析治疗；⑤肾（肝）移植术后的抗免疫排斥药物治疗。
在黔单位：各类恶性肿瘤、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。
在渝单位：1、恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗；2、肾功能衰竭病人的透析治疗；3、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；4、糖尿病1型、2型；5、系统性红斑狼疮；6、高血压病、1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压 ；7、冠心病；8、风湿性心脏病；9、脑血管意外后遗症、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症 ；10、支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病； 11、肝硬化、失代偿期 ；12、再生障碍性贫血；13、精神分裂症、心境障碍、抑郁躁狂症 、偏执性精神障碍；14、结核病。
三、门诊特殊疾病的管理原则
原则是：实行定病种、定医疗机构、定治疗项目、定药品范围、定费用控制标准、定补助时限等。?
四、
1、在单位所在辖区医院申报，需携本人病情的确诊资料（检查、化验报告等）到该医院医保办填写《成都***在川单位职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请表》，明确申报病种（在渝地区在本单位领取申请表）。
2、医院进行初审，必要时进行相关复查，明确诊断结果，提出治疗方案、药品名称及治疗时限。
3、医院按月将申报表资料汇总报送社会保险管理处，经审批同意后标记个人信息并通知各医院，由医院通知领取申报表的个人留存联和门诊特殊疾病专用处方，这时起就可以开始享受门诊特殊疾病待遇了。
异地居住退休人员可在个人备案的当地地方定点医院就医，但需先在社保处领取申报表，填写后在该医院盖章，附相关资料交单位到社保处审批。
五、怎样报销门诊特殊疾病费用
原铁路医院：直接刷卡，应由个人支付部分先冲减个人账户资金，不足部分现金支付，应报销部分通过网络自动报销。
异地安置职工在地方医院费用：按季度交单位到社保处报销。
六、费用报销标准
、基本医疗保险统筹基金报销：
（1）在川单位：门诊特殊疾病按照自然年度累计费用。
统筹基金支付：一类疾病一个自然年度内累计保内超过400元的部分由统筹基金按照在职40％退休60％的比例支付，一个自然年度内统筹基金累计支付不超过在职1000元、退休1500元。二类疾病一个自然年度内累计保内超过970元的部分由统筹基金支付按照80％的比例支付；
（2）在黔单位：每一自然年度内，特殊疾病的门诊医疗费，700元以下（含700元）由个人负担，700元以上5000元以下（含5000元，下同）部分，个人负担20％；5000元以上10000元以下部分，个人负担15％；10000元以上15000元以下部分，个人负担10％；15000元以上封顶线以下部分，个人负担5％。
退休人员按上述各段个人自负比例的70％负担。
（3）在渝单位：门槛费标准与住院同，一年按一次计算，由个人自付。特殊病种门诊医疗费在门槛费以上、封顶线以下的，由统筹基金支付的比例是：癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗费用按90％支付；其他特殊病种按80％支付。同一患者在两家以上定点医疗机构就诊的，按高级别的医疗机构确定门槛费。
2、补充医疗保险报销：
在上述进入统筹报销后剩余的部分补充医疗按照在职70％退休90％比例报销。统筹基金最高支付限额以上部分均报销90％。
3、封顶线：一个自然年度内，统筹基金和补充医疗保险基金支付给个人的门诊特殊疾病和住院医疗费用的累计总额，不得超过基本医疗保险和补充医疗保险规定的基金封顶线。
5、住院及报销有哪些规定？
一、如何办理住院、出院手续？
1、医院：凭《医疗保险证》、IC卡及入院证→办理住院手续（缴纳住院预付金）→住院治疗→办理出院手续→结算→只交纳属个人支付部分的医疗费用。
2、社保处公布的地方定点医院：凭《医疗保险证》、单位证明、身份证、入院证→办理住院手续（缴纳住院预付金）→住院治疗→办理出院手续→复印、备齐相关报销资料→结算→全额垫支医疗费用。
出院时需备齐报销资料：当地省市规定的医疗统一收据第一联（原件）、费用清单、出院证（原件）、客观病历复印件、急诊病历（急诊抢救）、单位证明，报销时附医疗证、卡。
3、局管内非统筹区原铁路医院：就医流程与地方定点医院一样，但报销时仍享受相关待遇。
二、费用报销办法是什么？
统筹区内医院：不需再报销，出院结算时已通过网络报销。地方定点医院和局管内其他原铁路医院：将相关报销资料交单位到社保处（重庆、贵阳医疗保险部）审核并按规定报销，报销金额电汇至单位，由单位通知本人领取现金。
实例说明住院报销计算办法：
（一）在川单位：
例1、退休职工方某，1934年8月出生（已购买补充医疗保险）在四川省人民医院住院治疗，出院时产生了290000元医疗费。其中自费费用2500元，乙类药和支付部分费用的项目费用共30000元，进口体内植入材料费用共30000元，血费5000元。
其中：符合规定的费用＝290000－2500－�30000×20％ －�30000×36％ －�5000×60％ ＝ 267700元
1、基本医疗保险报销费用：
报销比例＝（75＋70×0．2）×100％ ＝ 89％
统筹支付金额为（267700－970）× 89％ ＝237389．70元。
因为237389．70 ＞ 统筹支付封顶线35000，所以实际统筹支付金额为35000元。
2、补充医疗保险报销费用：
门槛费以上、封顶线以下部分补助：
（35000／89％ － 35000）× 90％ ＝ 3893．26元
基本医疗保险封顶线以上部分补助：
总费用＝267700－970－�35000／89％ ＝ 227404．16元
补助金额＝227404．16×90％ ＝ 204663．74 元
因为204663．74 ＞ 150000，所以大额补充医疗保险支付费用150000－补充医疗保险已经支付3893．26＝146106．74元。
补充保险报销总额：3893．26 ＋ 146106．74＝150000元
3、基本医疗保险＋补充医疗保险报销总额：
35000 ＋ 150000 ＝ 185000元
个人需要自付：290000 － 185000 ＝ 105000 元。
如果没有参加补充医疗保险个人需要自付为255000元。
（二）在黔单位
例2、某在职职工本年因病在地方某三级甲等医院首次住院，住院医疗费用30000元，其中：使用乙类药品目录费用为12000元；使用大型医疗仪器检查费用为1200元，计算办法是：
1、基本医疗保险报销：
（1）计算个人先行负担合计：2640元。其中：
乙类药品个人负担：12000×20％＝2400元、特检特治费用个人负担：1200×20％＝240元，剔除先行负担部分后，进入分段分担的医疗费用为27360元。
（2）分段分担：
个人负担合计3588元。其中：
起付线：900元（三级医院）
第一段：�5000－900 ×20％＝820元
第二段：�10000－5000 ×15％＝750元
第三段：�15000－10000 ×10％＝500元
第四段：�27360－15000 ×5％＝618元
统筹基金支付合计23772元，其中：
第一段：�5000－900 ×80％＝3280元
第二段：�10000－5000 ×85％＝4250元
第三段：�15000－10000 ×90％＝4500元
第四段：�27360－15000 ×95％＝11742元
以上各项合计：个人负担6228元，占总支出的20．76％�统筹基金报销：23772元，占总支出的79．24％。
2、补充医疗保险报销：
报销金额＝（27360－900－23772）×70％＝1881．6元
3、基本＋补充合计报销：
23772＋1881．6＝25653．6元。
个人需自付：30000－25653．6＝4346．4元。
（如未参加补充医疗保险个人自付6228元）
（三）在渝单位：
例3：在岗职工李某（已参加补充医疗保险），53岁，在原内江铁路医院住院，产生的医疗费共1680元。该院的门槛费为560元（地方同级医院的门槛费为640元），使用自费药品及自费诊疗项目费为110元，使用乙类药品和支付部分费用的诊疗项目费为420元。
符合基本医疗保险规定的医疗费用为：
1680－110－420×20％＝1486元
1、基本医疗保险报销：
（1486－560）×75％＝694．50元
2、补充医疗保险报销：分为两部分：
（1）门槛费报销：560×30％＝ 168元
（2）门槛费以上、封顶线以下报销：
（1486－560－694．50）×70％＝162．50元
（3）合计： 330．05元
3、基本＋补充合计报销：
694．5＋330．05＝1024．55元
个人自付部分为：
1680－ 694．50－ 330．05＝ 655．45元
（具体规定与各统筹区相关政策不符的，以统筹区规定为准）
三、基本医疗保险报销时有哪些规定？
1、总原则：自费部分、乙类药及支付部分费用的项目费用的20％及其他限制报销比例以外的项目费用，基本医疗保险、补充医疗保险均不予报销。
2、基本医疗保险门槛费（超过此标准的费用才给予报销）：
（1）在川单位：一级医院为400元、二级医院为650元、三级医院为970元。起付标准按次计算，一个自然年度内，两次以上（含两次）住二级或三级医院的，起付标准逐次降低80元。起付标准以下的费用由个人账户支付或现金支付。
（2）在黔单位：三级医院及相应医疗机构900元、二级医院及相应医疗机构700元、其他医疗机构500元。一个自然年度内多次住院，按上述标准依次分别降低200元。最低门槛费为三级医院300元；二级医院200元；其他医疗机构100元。
退休人员的门槛费按上述标准分别降低200元，但不得低于最低门槛费。
（3）在渝单位：一级医院400元，二级医院640元，三级医院880元。
一年内在原在渝铁路医院住院治疗，门槛费在上述标准基础上逐次降1个百分点。
3、基本医疗保险统筹基金封顶线（一年内最多报销金额，含门诊特殊疾病费用）：
（1）在川单位：目前执行标准35000元／年。
（2）在黔单位：目前执行标准39000元／年。
（3）在渝单位：目前执行标准32000元／年。
四、住院医疗费用报销标准是什么？
1、基本医疗保险报销：
只报销门槛费以上、统筹基金封顶线以下部分。
（1）在川单位：
报销金额＝（总费用－门槛费－自费部分－乙类药及支付部分费用的项目费用×20％）×（75％＋年龄×0．2％）。
（2）在黔单位：
门槛费以上至5000元（含5000元，下同）部分，个人负担20％；5000元至10000元部分，个人负担15％；10000元至15000元部分，个人负担10％；15000至封顶线部分，个人负担5％。其余部分由统筹基金支付。
（3）在渝单位：
医疗费在门槛费以上至5000元以内�含5000元 的部分，45岁以下的在职职工按 70％支付，45岁以上（含 45岁）的在职职工按75％支付，退休人员按 85％支付；其余部分自付。
医疗费在5000元以上至10000元以内（含10000元）的部分，45岁以下的在职职工按75％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按 80％支付，退休人员按90％支付；其余部分自付。
医疗费在10000元以上至封顶线的部分，45岁以下的在职职工按80％支付，45岁以上（含 45岁）的在职职工按85％支付，退休人员按 95％支付；其余部分自付。
统筹基金支付金额＝（住院总费用－门槛费－自费部分－乙类药品和支付部分费用的诊疗项目费用×20％）×相应百分比系数。
2、补充医疗保险报销：
（1）基本医疗保险统筹基金门槛费
原铁路医院住院〃门槛费〃：补助在册职工30％、退休人员60％。
（2）基本医疗保险门槛费以上、统筹基金封顶线以下部分：统筹基金支付后的余额部分，补充保险补助在册职工70％、退休人员90％。
（3）统筹基金封顶线以上部分：补充保险补助在册职工及退休人员均为90％。
（4）补充医疗保险基金封顶线（一年内最多报销）：一个自然年度内补充保险最多可报销15万元。
成都高新区新型农村医疗保障报销范围
1、报销范围
凡农民到高新区社保定点医疗机构（见附件二）就医产生的医药费用，其诊疗项目和使用药物在《成都市医疗服务价格》和《四川省基本医疗保障药品目录》以内的，均属新型农村医疗保障资金补助报销的范围。
农民因工受伤、致残等医疗费用由用工单位解决，不属新型农村医疗保障资金补助报销的范围。
2、报销标准
（1）门诊医疗费用
凡在户籍所在街道的社区卫生服务中心（站）进行门诊治疗，诊治费超过10元者，每人每年定额补助10元；未超过10元者，按照实际发生额进行补助。
（2）住院医疗费用
凡在区内社区卫生服务机构住院，医疗起付费为100元，超额部分报销45%；在区社保定点的二级及二级以下医院住院，医疗起付费为300元，超额部分凭本辖区社区卫生服务机构住院转诊证明报销35%；在区社保定点的三级医院住院医疗起付费为700元，超额部分凭本辖区社区卫生服务机构住院转诊证明报销25%。
农民在外出务工期间，在异地（成都市以外）社保定点的医疗机构发生的住院费，除自费部分外，其余费用报销25%。
个人全年多次住院的医疗费分次结付。全年个人报销金额不得超过12000元。
高新区享受新型农村医疗保障的农民可同时自愿参加农村医疗保险，但报销时只能选择其中一项，不能重复报销。
3、报销程序
医药费用的报销结算坚持简便、就地、快捷的原则，参照社保医疗报帐程序，实行两级结算。即社区卫生服务机构（或社保定点医疗机构）与农民及时结算；社会事业局与社区卫生服务机构每月结算1次，年底对各社区卫生服务中心提供的免费体检费用进行结算。
（一）门诊费用
患者凭本人身份证（户口本）在户籍所在街道社区卫生服务中心（站）就诊，及时结算。
（二）住院费用
在区内社区卫生服务机构住院和经批准同意到一级以上的定点医院住院的患者，由农民个人先垫支，出院后凭户口所在地的街道办事处出具身份证明，由所在街道社区卫生服务中心进行审核，并代为结算报销。
农民外出务工，在异地（成都市以外）社保定点医疗机构住院产生的费用，出院后凭户口所在地的街道办事处出具身份证明，由所在街道社区卫生服务中心进行审核，并代为结算报销。
另：
住院“门槛费” 众多医保病人心头的“糊涂账”
记者随后采访了成都市社保局医保处处长唐韬。唐韬说，“门槛费”是一种不准确的说法，准确的称谓是“统筹基金起付标准”或称“起付线”，它并非是社保局或医院额外向住院患者收取一笔费用，而是政府为参保人员报销医疗费用所划定的一条报账底线。即，社保局只按规定对介于“起付线”与“封顶线”之间的费用予以报销，而低于“起付线”的这部分费用则由患者自己承担。设置“起付线”，目的在于建立职工医疗费用的合理分担机制。据介绍，按照《成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的规定，“住院期间的医疗费用，应由统筹基金支付的部分由医院与医保机构结算，应由个人负担的部分由医院与个人结算”。成都市至今执行的起付标准为，一级医院404．2元，二级医院646．72元，三级医院970．8元；一个自然年度内多次住二级或三级医院的，逐次降低1％。2001年，成都市劳动局又规定，起付标准降低后，不得低于一级医院的起付标准。
成都市社保局的专家何国鑫，为大家详细解读基本医疗保险政策。希望通过他的讲解，能够让大家对基本医疗保险有一个比较深入的了解。
核心条款
参保人员
凡是在成都市的工作人员、离退休人员、自由职业者均可参加基本医疗保险。
办理地点
参保单位或个人可直接到成都市社保局办理参保和缴费手续，社保局的地址位于成都市营门口立交桥二环路北一段四号。
基本手续
在此，我们主要以个人参保为例，说明需要办理的手续。
参保者需要携带身份证和工行、农行或建行三家银行中任何一家的活期存折到成都市社保局二楼B区签订个人基本医疗保险银行代扣代缴协议。
如果是初次参保，还应带上本人户口簿；而如果此前已参保，则需带上本人社保卡。
缴费标准
缴费分为两个部分，用人单位按工资总额的7.5%缴费，职工个人按本人工资收入的2%缴费。
自由职业者按照本市上一年职工月平均工资的9.5%缴费。退休人员本人不缴费。(截至目前，成都市采用的上一年职工平均工资为11584元，折合成每个月就是965元。所以，由此可以计算出自由职业者每月需缴费91.7元)
注意：
1、基本医疗保险的保费必须连续、足额上缴。
2、城镇个体工商户和自由职业者，如果已达到法定退休年龄但累计缴费年限不足15年，应继续按年缴足15年；也可以一次性缴足15年，缴费标准为：缴费时上一年本市职工平均工资×9.5%×缴费年限×（1＋7%)缴费年限。
住院费报销公式
[一次性住院医疗费-(起付标准＋个人应负担的自付费用＋不属于基本医疗报销范围内的费用)]×[(75＋年龄×0.2)÷100]
在这个计算公式中，起付标准是以本市上一年职工平均工资为基数(1999年以来所定的标准都为8084元，至今没有变过)，住1级医院为5%；住2级医院为8%；住3级医院为12%。
重要提示
大家在这里一定要注意：由于在一个自然年度内，基本医疗保险有一个报销限额，就是累计最高不能超过本市上一年职工平均工资的4倍。如果以成都市为例，那么报销限额就是11584×4＝46336元，所以如果你某一次通过以上公式计算出来的报销费用为48000元，即便是在这个自然年度内属于第一次报销，最多也只能报销46336元。
热点问答
对于大家普遍关心的医保热点问题，何国鑫先生作出了详细的解答。
1、什么是基本医疗保险个人账户？
个人账户是医疗保险机构为参保人设立的账户。个人账户资金及其利息归参保人员个人所有，用于门诊医疗费支出和定点药店购药。并且可以结转和继承。
2、什么是自费药？什么是自付费项目？
凡不属于基本医疗用药目录的药，如保健药品等都是自费药，不在报销范畴。
基本医疗保险在报销过程中，有甲类药品目录和乙类药品目录之分，凡属于乙类药品目录的，自己需要承担20%的费用，这就是自付费项目。此外，特殊诊疗费，如CT、核磁共振等也是自付费项目。
3、一个自然年度是如何划分的？
每年的1月1日至12月31日为一个自然年度。假如，你在2004年12月30日住院，2005年1月5日出院，那么涉及的报销额度计算在2005年里面。
4、定点医院是怎么选择的？如果我这次选择了在A医院治疗，是否意味着以后都要固定在这家医院治疗？
定点医院是劳动保障部门审查，经社保机构确认并签订合作协议的医院。你可以根据自身需要，选择合适的定点医院，没有固定。
5、出院后，我需要在哪里报销，需要提供哪些资料，有没有时间限制？
如果你所在医院计算机与社保局已经联网，就通过划卡在出院时与医院直接结算；如果是没有联网的医院，则由你本人全额垫付，出院后凭相关资料到社保局报销。
如果是在市内住院，出院后两个月内去社保局报销；如果是在市外，出院后3个月内去社保局报销。报销地点在成都市社保局三楼医疗处，需要携带本人社保卡、身份证、出院证明、费用清单和发票等。工作时间为每周一至周五的上午9点到12点，下午1点到5点。
案例分析
由于基本医疗保险的条款比较复杂，为了更方便大家理解政策，我们用案例分析来解读。基本医疗保险，所涉及的内容主要分为两大块：门诊和住院。下面我们分别举例说明。
A、住院报销
总的来说，住1级医院比住3级医院的报销比例更高，年龄越大报销比例也越大。
举例一4.6万元以内的情况
陈某今年40岁，在定点3级医院住院，一次性花掉医疗费3万元(未考虑自费和特殊费用)。那么，通过基本医疗保险，陈某这次能够享受到的报销额度为：
(30000-8084×12%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝29029.92×83%＝24094.83元
个人需要负担的费用就是：
30000-24094.83＝5905.17元
如果住定点1级医院，能够报销的额度就是：
(30000-8084×5%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝29595.8×83%＝24564.51元
个人需要负担的费用就是：
30000-24564.51＝5435.49元
举例二超过4.6万元的情况
刘某今年50岁，在定点3级医院住院，一次性花去医疗费6万元(未考虑自费和特殊费用)。那么，通过公式计算出的应报销基本医疗费为：
(60000-8084×5%)×[(75＋50×0.2)÷100]＝59029.92×85%＝50175.43元
可是按照规定，基本医疗保险在一个自然年度内累计报销额度不能超过本市上年职工平均工资的4倍，成都市目前就是46336元。而刘某通过公式计算出来的应报销费用已超过该上限。
所以，他这次能报销的实际费用为46336元，个人需要承担的费用为：
60000-46336＝13664元
B、门诊报销
社保机构为每位参保人员建立了基本医疗保险个人账户。个人账户中的金额，可用于本人在药店刷卡买药，或是门诊医疗费和住院时按规定自付的部分。门诊时，个人账户中没有余额的，由本人以现金支付；有节余的归自己所有，并且可以依法继承。
下面，我们分别就在职职工、退休人员和自由职业者予以说明。
在职职工
首先将个人的缴费(即本人月工资的2%)全部划入个人账户，然后将单位缴费中的一部分也划入个人账户，所以，个人账户月增加额计算公式为：
50岁以下的职工：(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.02%×本人年龄)
50岁及其以上的职工：(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.035%×本人年龄)
举例
王某今年30岁，月工资1000元，每月划入王某个人账户的总金额应为：(1000×2%)＋(1000×0.02%×30)＝26元
江某今年52岁，月工资1200元，每月划入江某个人账户的总金额应为：(1200×2%)＋(1200×0.035%×52)＝24＋21.84＝45.84元
退休人员
个人账户月增加额计算公式为：
本市上年职工月平均工资×2%＋本市上年职工月平均工资×0.035%×本人年龄
如果退休人员本人的月基本养老金高于上年职工月平均工资的，以本人月基本养老金为基数计算划入。
举例
张某今年61岁，月基本养老金1000元(高于成都市上年职工平均月工资965元)，每月应划入张某个人账户的金额为：
(1000×2%)＋(1000×0.035%×61)＝41.35元
黄某今年62岁，月基本养老金800元(低于成都市上一年职工平均月工资965元)，每月应划入黄某个人账户的金额为：
(965×2%)＋(965×0.035%×62)＝40.3元
自由职业者
个人账户月增加额计算公式为：
50岁以下：本市上年月平均工资×2%＋本市上年月平均工资×0.02%×本人年龄
50岁及其以上：本市上年月平均工资×2%＋本市上年月平均工资×0.035%×本人年龄。(成都市的上一年月平均工资为965元)
举例
朱某今年40岁，为自由职业者，每月划入朱某个人账户的总金额应为：
(965×2%)＋(965×0.02%×40)＝19.3＋7.72＝27.02元
职工医疗保险指南
1、定点医疗机构有哪些？
地方定点医疗机构：局社会保险管理处在当地劳动和社会保障行政部门确定的定点医疗机构中选择并公布的地方定点医疗机构。
2、门诊如何看病？
定点医疗机构：
社保处公布的联网定点药房均可直接刷卡就医购药，费用直接冲减个人账户资金。
地方定点医疗机构：当地劳动保障部门公布的社保定点医疗机构可就医购药，费用先自行垫支，后到辖区铁路医院报销冲减个人账户资金。
就医流程：
医疗机构：凭《医疗保险证》、IC卡及病历本→挂号→诊室就诊→持检查申请单、处方等→收费处划价→费用输入微机→冲销个人IC卡账户→检查、处置、取药。
地方定点医疗机构：凭病历本→挂号→诊室就诊→持检查申请单、处方等→收费处划价→现金支付→处置、取药→持有效凭证→单位所在辖区铁路医院冲减个人账户。
费用报销：
医疗机构均可直接刷卡冲减个人账户资金，地方定点医疗机构费用先由个人垫支，后持相关票据到统筹区规定的机构冲减个人账户资金，个人账户资金不足支付的自理。
3、危急重症抢救应注意哪些？
救治原则：
以及时救治为原则，可就近在定点与非定点医院抢救治疗。
因急诊抢救而就近在非定点医院抢救者，经临时处置后应及时转回定点医疗机构。不能及时转回者，应在3日内（节假顺延）由家属或单位持急诊抢救证明、病情摘要到局社会保险管理处（贵阳、重庆医疗保险管理部）审批备案。
费用报销：
与住院医疗费报销计算相同。如急诊抢救后入院治疗，费用统一纳入住院医疗费用报销计算。
4、门诊特殊疾病有哪些规定？
一、什么是门诊特殊疾病
什么是门诊特殊疾病
是指参保人员患病后，在病情稳定的情况下，需长期在门诊治疗，且发生的医疗费用较高的病种。
二、门诊特殊疾病的种类
各统筹区内规定不同，其中：
在川单位：分为两类，第一类：明确诊断后，可以在门诊依靠药物进行治疗的疾病：①糖尿病；②高血压病Ⅱ、Ⅲ期；③再生障碍性贫血；④甲亢病；⑤脑血管意外后遗症；⑥精神病（稳定期）；⑦肝硬化；⑧甲、乙、丙、丁、戊型肝炎；⑨肺心病；⑩帕金森氏病。第二类：病情稳定后可以在门诊治疗的疾病：①恶性肿瘤的放、化疗及手术后门诊支持性治疗；②慢性白血病；③系统性红斑狼疮；④慢性肾功能衰竭的透析治疗；⑤肾（肝）移植术后的抗免疫排斥药物治疗。
在黔单位：各类恶性肿瘤、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。
在渝单位：1、恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗；2、肾功能衰竭病人的透析治疗；3、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；4、糖尿病1型、2型；5、系统性红斑狼疮；6、高血压病、1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压 ；7、冠心病；8、风湿性心脏病；9、脑血管意外后遗症、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症 ；10、支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病； 11、肝硬化、失代偿期 ；12、再生障碍性贫血；13、精神分裂症、心境障碍、抑郁躁狂症 、偏执性精神障碍；14、结核病。
三、门诊特殊疾病的管理原则
原则是：实行定病种、定医疗机构、定治疗项目、定药品范围、定费用控制标准、定补助时限等。?
四、
1、在单位所在辖区医院申报，需携本人病情的确诊资料（检查、化验报告等）到该医院医保办填写《成都***在川单位职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请表》，明确申报病种（在渝地区在本单位领取申请表）。
2、医院进行初审，必要时进行相关复查，明确诊断结果，提出治疗方案、药品名称及治疗时限。
3、医院按月将申报表资料汇总报送社会保险管理处，经审批同意后标记个人信息并通知各医院，由医院通知领取申报表的个人留存联和门诊特殊疾病专用处方，这时起就可以开始享受门诊特殊疾病待遇了。
异地居住退休人员可在个人备案的当地地方定点医院就医，但需先在社保处领取申报表，填写后在该医院盖章，附相关资料交单位到社保处审批。
五、怎样报销门诊特殊疾病费用
原铁路医院：直接刷卡，应由个人支付部分先冲减个人账户资金，不足部分现金支付，应报销部分通过网络自动报销。
异地安置职工在地方医院费用：按季度交单位到社保处报销。
六、费用报销标准
、基本医疗保险统筹基金报销：
（1）在川单位：门诊特殊疾病按照自然年度累计费用。
统筹基金支付：一类疾病一个自然年度内累计保内超过400元的部分由统筹基金按照在职40％退休60％的比例支付，一个自然年度内统筹基金累计支付不超过在职1000元、退休1500元。二类疾病一个自然年度内累计保内超过970元的部分由统筹基金支付按照80％的比例支付；
（2）在黔单位：每一自然年度内，特殊疾病的门诊医疗费，700元以下（含700元）由个人负担，700元以上5000元以下（含5000元，下同）部分，个人负担20％；5000元以上10000元以下部分，个人负担15％；10000元以上15000元以下部分，个人负担10％；15000元以上封顶线以下部分，个人负担5％。
退休人员按上述各段个人自负比例的70％负担。
（3）在渝单位：门槛费标准与住院同，一年按一次计算，由个人自付。特殊病种门诊医疗费在门槛费以上、封顶线以下的，由统筹基金支付的比例是：癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗费用按90％支付；其他特殊病种按80％支付。同一患者在两家以上定点医疗机构就诊的，按高级别的医疗机构确定门槛费。
2、补充医疗保险报销：
在上述进入统筹报销后剩余的部分补充医疗按照在职70％退休90％比例报销。统筹基金最高支付限额以上部分均报销90％。
3、封顶线：一个自然年度内，统筹基金和补充医疗保险基金支付给个人的门诊特殊疾病和住院医疗费用的累计总额，不得超过基本医疗保险和补充医疗保险规定的基金封顶线。
5、住院及报销有哪些规定？
一、如何办理住院、出院手续？
1、医院：凭《医疗保险证》、IC卡及入院证→办理住院手续（缴纳住院预付金）→住院治疗→办理出院手续→结算→只交纳属个人支付部分的医疗费用。
2、社保处公布的地方定点医院：凭《医疗保险证》、单位证明、身份证、入院证→办理住院手续（缴纳住院预付金）→住院治疗→办理出院手续→复印、备齐相关报销资料→结算→全额垫支医疗费用。
出院时需备齐报销资料：当地省市规定的医疗统一收据第一联（原件）、费用清单、出院证（原件）、客观病历复印件、急诊病历（急诊抢救）、单位证明，报销时附医疗证、卡。
3、局管内非统筹区原铁路医院：就医流程与地方定点医院一样，但报销时仍享受相关待遇。
二、费用报销办法是什么？
统筹区内医院：不需再报销，出院结算时已通过网络报销。地方定点医院和局管内其他原铁路医院：将相关报销资料交单位到社保处（重庆、贵阳医疗保险部）审核并按规定报销，报销金额电汇至单位，由单位通知本人领取现金。
实例说明住院报销计算办法：
（一）在川单位：
例1、退休职工方某，1934年8月出生（已购买补充医疗保险）在四川省人民医院住院治疗，出院时产生了290000元医疗费。其中自费费用2500元，乙类药和支付部分费用的项目费用共30000元，进口体内植入材料费用共30000元，血费5000元。
其中：符合规定的费用＝290000－2500－�30000×20％ －�30000×36％ －�5000×60％ ＝ 267700元
1、基本医疗保险报销费用：
报销比例＝（75＋70×0．2）×100％ ＝ 89％
统筹支付金额为（267700－970）× 89％ ＝237389．70元。
因为237389．70 ＞ 统筹支付封顶线35000，所以实际统筹支付金额为35000元。
2、补充医疗保险报销费用：
门槛费以上、封顶线以下部分补助：
（35000／89％ － 35000）× 90％ ＝ 3893．26元
基本医疗保险封顶线以上部分补助：
总费用＝267700－970－�35000／89％ ＝ 227404．16元
补助金额＝227404．16×90％ ＝ 204663．74 元
因为204663．74 ＞ 150000，所以大额补充医疗保险支付费用150000－补充医疗保险已经支付3893．26＝146106．74元。
补充保险报销总额：3893．26 ＋ 146106．74＝150000元
3、基本医疗保险＋补充医疗保险报销总额：
35000 ＋ 150000 ＝ 185000元
个人需要自付：290000 － 185000 ＝ 105000 元。
如果没有参加补充医疗保险个人需要自付为255000元。
（二）在黔单位
例2、某在职职工本年因病在地方某三级甲等医院首次住院，住院医疗费用30000元，其中：使用乙类药品目录费用为12000元；使用大型医疗仪器检查费用为1200元，计算办法是：
1、基本医疗保险报销：
（1）计算个人先行负担合计：2640元。其中：
乙类药品个人负担：12000×20％＝2400元、特检特治费用个人负担：1200×20％＝240元，剔除先行负担部分后，进入分段分担的医疗费用为27360元。
（2）分段分担：
个人负担合计3588元。其中：
起付线：900元（三级医院）
第一段：�5000－900 ×20％＝820元
第二段：�10000－5000 ×15％＝750元
第三段：�15000－10000 ×10％＝500元
第四段：�27360－15000 ×5％＝618元
统筹基金支付合计23772元，其中：
第一段：�5000－900 ×80％＝3280元
第二段：�10000－5000 ×85％＝4250元
第三段：�15000－10000 ×90％＝4500元
第四段：�27360－15000 ×95％＝11742元
以上各项合计：个人负担6228元，占总支出的20．76％�统筹基金报销：23772元，占总支出的79．24％。
2、补充医疗保险报销：
报销金额＝（27360－900－23772）×70％＝1881．6元
3、基本＋补充合计报销：
23772＋1881．6＝25653．6元。
个人需自付：30000－25653．6＝4346．4元。
（如未参加补充医疗保险个人自付6228元）
（三）在渝单位：
例3：在岗职工李某（已参加补充医疗保险），53岁，在原内江铁路医院住院，产生的医疗费共1680元。该院的门槛费为560元（地方同级医院的门槛费为640元），使用自费药品及自费诊疗项目费为110元，使用乙类药品和支付部分费用的诊疗项目费为420元。
符合基本医疗保险规定的医疗费用为：
1680－110－420×20％＝1486元
1、基本医疗保险报销：
（1486－560）×75％＝694．50元
2、补充医疗保险报销：分为两部分：
（1）门槛费报销：560×30％＝ 168元
（2）门槛费以上、封顶线以下报销：
（1486－560－694．50）×70％＝162．50元
（3）合计： 330．05元
3、基本＋补充合计报销：
694．5＋330．05＝1024．55元
个人自付部分为：
1680－ 694．50－ 330．05＝ 655．45元
（具体规定与各统筹区相关政策不符的，以统筹区规定为准）
三、基本医疗保险报销时有哪些规定？
1、总原则：自费部分、乙类药及支付部分费用的项目费用的20％及其他限制报销比例以外的项目费用，基本医疗保险、补充医疗保险均不予报销。
2、基本医疗保险门槛费（超过此标准的费用才给予报销）：
（1）在川单位：一级医院为400元、二级医院为650元、三级医院为970元。起付标准按次计算，一个自然年度内，两次以上（含两次）住二级或三级医院的，起付标准逐次降低80元。起付标准以下的费用由个人账户支付或现金支付。
（2）在黔单位：三级医院及相应医疗机构900元、二级医院及相应医疗机构700元、其他医疗机构500元。一个自然年度内多次住院，按上述标准依次分别降低200元。最低门槛费为三级医院300元；二级医院200元；其他医疗机构100元。
退休人员的门槛费按上述标准分别降低200元，但不得低于最低门槛费。
（3）在渝单位：一级医院400元，二级医院640元，三级医院880元。
一年内在原在渝铁路医院住院治疗，门槛费在上述标准基础上逐次降1个百分点。
3、基本医疗保险统筹基金封顶线（一年内最多报销金额，含门诊特殊疾病费用）：
（1）在川单位：目前执行标准35000元／年。
（2）在黔单位：目前执行标准39000元／年。
（3）在渝单位：目前执行标准32000元／年。
四、住院医疗费用报销标准是什么？
1、基本医疗保险报销：
只报销门槛费以上、统筹基金封顶线以下部分。
（1）在川单位：
报销金额＝（总费用－门槛费－自费部分－乙类药及支付部分费用的项目费用×20％）×（75％＋年龄×0．2％）。
（2）在黔单位：
门槛费以上至5000元（含5000元，下同）部分，个人负担20％；5000元至10000元部分，个人负担15％；10000元至15000元部分，个人负担10％；15000至封顶线部分，个人负担5％。其余部分由统筹基金支付。
（3）在渝单位：
医疗费在门槛费以上至5000元以内�含5000元 的部分，45岁以下的在职职工按 70％支付，45岁以上（含 45岁）的在职职工按75％支付，退休人员按 85％支付；其余部分自付。
医疗费在5000元以上至10000元以内（含10000元）的部分，45岁以下的在职职工按75％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按 80％支付，退休人员按90％支付；其余部分自付。
医疗费在10000元以上至封顶线的部分，45岁以下的在职职工按80％支付，45岁以上（含 45岁）的在职职工按85％支付，退休人员按 95％支付；其余部分自付。
统筹基金支付金额＝（住院总费用－门槛费－自费部分－乙类药品和支付部分费用的诊疗项目费用×20％）×相应百分比系数。
2、补充医疗保险报销：
（1）基本医疗保险统筹基金门槛费
原铁路医院住院〃门槛费〃：补助在册职工30％、退休人员60％。
（2）基本医疗保险门槛费以上、统筹基金封顶线以下部分：统筹基金支付后的余额部分，补充保险补助在册职工70％、退休人员90％。
（3）统筹基金封顶线以上部分：补充保险补助在册职工及退休人员均为90％。
（4）补充医疗保险基金封顶线（一年内最多报销）：一个自然年度内补充保险最多可报销15万元。
成都高新区新型农村医疗保障报销范围
1、报销范围
凡农民到高新区社保定点医疗机构（见附件二）就医产生的医药费用，其诊疗项目和使用药物在《成都市医疗服务价格》和《四川省基本医疗保障药品目录》以内的，均属新型农村医疗保障资金补助报销的范围。
农民因工受伤、致残等医疗费用由用工单位解决，不属新型农村医疗保障资金补助报销的范围。
2、报销标准
（1）门诊医疗费用
凡在户籍所在街道的社区卫生服务中心（站）进行门诊治疗，诊治费超过10元者，每人每年定额补助10元；未超过10元者，按照实际发生额进行补助。
（2）住院医疗费用
凡在区内社区卫生服务机构住院，医疗起付费为100元，超额部分报销45%；在区社保定点的二级及二级以下医院住院，医疗起付费为300元，超额部分凭本辖区社区卫生服务机构住院转诊证明报销35%；在区社保定点的三级医院住院医疗起付费为700元，超额部分凭本辖区社区卫生服务机构住院转诊证明报销25%。
农民在外出务工期间，在异地（成都市以外）社保定点的医疗机构发生的住院费，除自费部分外，其余费用报销25%。
个人全年多次住院的医疗费分次结付。全年个人报销金额不得超过12000元。
高新区享受新型农村医疗保障的农民可同时自愿参加农村医疗保险，但报销时只能选择其中一项，不能重复报销。
3、报销程序
医药费用的报销结算坚持简便、就地、快捷的原则，参照社保医疗报帐程序，实行两级结算。即社区卫生服务机构（或社保定点医疗机构）与农民及时结算；社会事业局与社区卫生服务机构每月结算1次，年底对各社区卫生服务中心提供的免费体检费用进行结算。
（一）门诊费用
患者凭本人身份证（户口本）在户籍所在街道社区卫生服务中心（站）就诊，及时结算。
（二）住院费用
在区内社区卫生服务机构住院和经批准同意到一级以上的定点医院住院的患者，由农民个人先垫支，出院后凭户口所在地的街道办事处出具身份证明，由所在街道社区卫生服务中心进行审核，并代为结算报销。
农民外出务工，在异地（成都市以外）社保定点医疗机构住院产生的费用，出院后凭户口所在地的街道办事处出具身份证明，由所在街道社区卫生服务中心进行审核，并代为结算报销。
另：
住院“门槛费” 众多医保病人心头的“糊涂账”
记者随后采访了成都市社保局医保处处长唐韬。唐韬说，“门槛费”是一种不准确的说法，准确的称谓是“统筹基金起付标准”或称“起付线”，它并非是社保局或医院额外向住院患者收取一笔费用，而是政府为参保人员报销医疗费用所划定的一条报账底线。即，社保局只按规定对介于“起付线”与“封顶线”之间的费用予以报销，而低于“起付线”的这部分费用则由患者自己承担。设置“起付线”，目的在于建立职工医疗费用的合理分担机制。据介绍，按照《成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的规定，“住院期间的医疗费用，应由统筹基金支付的部分由医院与医保机构结算，应由个人负担的部分由医院与个人结算”。成都市至今执行的起付标准为，一级医院404．2元，二级医院646．72元，三级医院970．8元；一个自然年度内多次住二级或三级医院的，逐次降低1％。2001年，成都市劳动局又规定，起付标准降低后，不得低于一级医院的起付标准。
其他回答(共7条)
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2019-09-17 18:04 桑青青 客户经理
1.<<企业职工患病或非因工负伤医疗期规定>>第三条 企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予三个月到二十四个月的医疗期：
一实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为三个月；五年以上的为六个月。
我国有关病假薪资规定职工患病休假在6个月内的病假工资计算方法：
连续工龄≥4年且＜6年者，病假日工资按职工日平均工资的80%计发；
根据上述条款,李某应享有三个月的医疗期.医疗期内,单们不得以已为李某按时足额缴纳了医疗保险费为理由，停发了李某的工资，应按期工资80%支付其病假工资.
根据<<劳动法>>第二十九条 劳动者有下列情形之一的，用人单位不得依据本法第二十六条、第二十七条的规定解除劳动合同：
(二)患病或者负伤，在规定的医疗期内的;
《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》的第七条也规定，企业职工非因工致残和经医生或医疗机构认定患有难以治疗的疾病，医疗期满，应当由劳动鉴定委员会参照工伤与职业病致残程度鉴定标准进行劳动能力的鉴定。被鉴定为一至四级的，应当退出劳动岗位，解除劳动关系，并办理退休、退职手续，享受退休、退职待遇。
单位未经经鉴定委员会鉴定即单方面解除与李某的劳动关系,属于违法解除,仲裁机构会支持李某撤消解除劳动关系的主张,单位应补发3-6月李某病假工资,若单位一定要解除劳动关系,要支付双倍经济补偿金即10个月,另加一个月的代通知金.
2.这题有点头痛!
<<妇女职工劳动保护规定>>第四条 不得在女职工怀孕期、产期、哺乳期降低其基本工资，或者解除劳动合同。
<<劳动法>>第二十九条也规定 劳动者有下列情形之一的，用人单位不得依据本法第二十六条、第二十七条的规定解除劳动合同：
(三)女职工在孕期、产期、哺乳期的;
以上条例都是为了维护女职工的合法权益，减少和解决女职工在劳动和工作中因生理特点造成的特殊困难而制定的.案例中是不能解除劳动关系的.
而她又不能胜任工作方面,单位可将其岗位作调整.不能解除劳动关系.
严重违反了厂方的规章制度方面,<<劳动法>>第二十五条 劳动者有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同：
(二)严重违反劳动纪律或者用人单位规章制度的;
根据上述条款,双方都有机会赢,两个法例有冲突了,就要看仲裁机构怎么判了,不同的仲裁员也有不同的结果. -
2019-09-17 18:01 黄盛楠 客户经理
有医保可以报销尽量使用医保报销。一般医保卡里钱不能提取现金，只能医院或者药店使用
报销多少和你参保时间无关，与你所有费用是否属于医保范围，并且与就医医院等级有关
医保报销条件：在参保地本人医保范围内医院就医才能享受，费用累计超过当地规定医保起付线，按医院等级对应比例报销
如果你费用在1000多，一般在起付线左右（起付线各地社保局规定），没过起付线部分先刷医保卡里钱，不足部分个人现金支付。超过起付线部分，医保范围内按比例报销，剩余费用其他医保卡里钱或者现金支付 -
2019-09-17 17:58 连东英 客户经理
医疗保险核保比较严格，都是会除外。 -
2019-09-17 17:55 辛国爱 客户经理
不知道你说的案例是什么 我这有个介绍是我QQ空间里存的 由于你进不去 我给你复制过来希望对你有用
五险一金 社保构成比例为:
养老保险:单位每个月为你缴纳21%,你自己缴纳8%;
医疗保险:单位每个月为你缴纳9%,你自己缴纳2%外加10块钱的大病统筹(大病统筹主要管住院这块）；
失业保险:单位每个月为你缴纳2%,你自己缴纳1%;
工伤保险:单位每个月为你缴纳0.5%,你自己一分钱也不要缴;
生育保险:单位每个月为你缴纳0.8%,你自己一分钱也不要缴;
住房公积金:单位每个月为你缴纳8%,你自己缴纳8%
以上,这么算下来,单位每个月为你缴纳的社保比例应该是21%+9%+2%+0.5%+0.8%+8%=41.3%
你自己每个月为你缴纳的社保比例应该是8%+2%+10块+1%+8%=19%+10块
暂时去掉你交的10块钱不谈,单位缴纳的比例和你缴纳的比例应该为413:190,这就是说如果
你每个月为自己的社保缴纳了190块钱,那么单位会往你的社保帐户上打进去413块钱,每个
月你的社保帐户上增加的钱就应该是413+190=603块钱
所以说在你看不见的情况下,单位交的社保费用其实是你的2倍还多,所以你每个月交社保费
的时候千万别心疼呀~你要知道单位比你交的多得多了呢,心疼的其实是单位。
话说回到那三险一金和五险一金,这里大家应该已经看出来了,其实江湖上所说的三险
一金完全就等于五险一金,只是三险一金是从你个人交的保险(养老+医疗+失业+公积金)来
说的,五险一金是从你单位交的保险(养老+医疗+失业+工伤+生育+公积金)来说的。把三险一
金说成五险一金其实只是说起来好听而已。
除了单位能为你交社保,其实没工作但有收入的人员或者有单位但单位不交社保的人员也可
以自己交社保,不过个人只能缴纳养老保险+医疗保险,工伤呀生育呀失业呀公积金呀，你个人都交不起来的。
下面介绍下什么是社会保险缴纳基数
刚才大家已经知道了每个月单位缴纳的社保比例和你缴纳的比例差不多是413:190了,那
么现在又出来一个问题:自己每个月交的社保费和这个比例有什么关系呢,社保费到底是怎
么确定的呢?
大家可能没注意过,各个省市每年都会在7月初发布一个“社会保险最低缴纳基数”,这个基
数是根据上一年度职工的平均工资+福利+各种补贴等杂七杂八的费用经过统计和计算以后
确定的,南京今年7月公布的最低基数是1189元,这是个什么意思呢,意思是说南京只要是正
规为职工缴纳社保的单位,每个月为每个职工交的钱最少为1189×41.3%=491元,而职工每个
月最少要交1189×19%+10=236元,这样你和单位每个月应该交的社保费就出来了。
但是现在又出来了新问题,南京市职工工资差别很大呀,有人一个月拿1000,有人一个月能拿
10000,难道叫拿1000和拿10000的都交同样的社保费?
请注意,这1189是最低基数,在1189之上还有最高基数, 南京今年的最高基数好象是8000多
,具体我也忘记了,反正如果你的工资每个月在1189元以下,单位也必须按照1189元为你交1
189×41.3%= 491元,而你自己每个月最少也要交1189×19%+10=236元,这个就是1189作为社
保最低缴费基数的意义之所在了:哪怕你一个月拿1000或者800块,你每个月最低也必须要按
照这1189交钱!
但是如果你工资比1189要高,比如你一个月拿3000块,那单位去劳动局给你交保险的时候(你
单位和你缴纳的社保费用都是劳动局扣的喔~)就应该对劳动局说:”呀呀,我们这边有位同
志一个月拿3000,请按照3000块钱的标准来扣社保费”.那么劳动局就会以3000块为缴纳基
数来扣你单位和你的钱然后打到你的社保帐户上,你单位这时候每个月就应该为你交3000×
41.3%= 1239元,而你个人每个月就该交3000×19%+10=580元
就是说如果你的工资在1189元以下,那么每个月你就按照1189交;如果你的工资在1189元以
上,那么每个月你就按照你的实际工资交,除非你的工资比最高基数还要高,如果你一个月拿
10000而最高基数是8000的话,你和你单位就都按照8000交
在这里要揭露一些公司的无耻做法, 这些公司每个月可能给你好几千的工资,但是他们去劳
动局申报你的基数的时候并不会按照你的实际工资去报,比如你如果每个月拿3000块,他们
去劳动局可能说你只拿1189块,然后劳动局每个月只扣你1189×19%+10=236元,你恐怕还高
兴的很,因为你觉得扣你的钱少,你实际拿到手的钱多
错! 如果这样你的公司就太无耻了!因为公司缴纳的钱是你的2倍多,所以你交的越少他们也
交的越少!如果按照你的实际工资3000来算,他们每个月该给你交 3000×41.3%=1239元的社
保费,而按照1189来算的话,他们每个月只为你交1189×41.3%=491元!所以实际上你吃了大
亏!正规的公司只会按照你的实际工资去劳动局申报然后扣钱!只有那些下作的公司才会不
管你工资多高都按照最低标准给你交!!千万别以为每个月你的社保费扣的越少越好!!可能
你已经被公司无耻地欺负了而你还完全不知情!!!
要确定单位为你到底缴纳的基数是多少很简单:如果你每个月扣300块的社保, 那你的基数
差不多就是300÷19%≈1578元,你看看你工资是不是这个数,如果你工资明显比1578高,比如
每个月你其实拿3000或者4000,那肯定你已经被公司给欺负了,被欺负以后你可以去当地的
劳动监察大队告你单位,一般一告一个准,不过最好在离职的时候把证据(比如工资条等)找
好了再告,否则你告了以后在公司一般混不下去了- -+
要再次说明的是,各个地方的社保构成比例不一样,如果你不在南京那你的缴费比例很可能
不是19%,但是肯定不会差太多,比如你的基数可能是20%或22%,但绝对不会是30%或40%!所以
虽然19%是南京的比例,但是外地的同学也可以靠这个大概算出自己的基数
下面介绍一下这些社保费具体是什么情况以及该怎么用
前面已经说了, 社会保险=养老保险+医疗保险+工伤保险+生育保险+失业保险+住房公积金
先说说养老保险好了
这个保险一般都要交满15年以后到退休的时候才能终生享受养老金,所以想拿养老金的同学
请务必在自己退休之前的15年以前就开始交,这个在南京以外差不多也是这样规定的
如果你到退休年龄交养老保险不满15年,那等到你退休的时候国家会把你个人帐户上存的8
%的养老金全部退给你
那你会问,单位给你交的21%到哪里去了?
这个你就别指望国家会交给你了,你退休把你个人的钱拿走之后,国家就把单位为你交的21
%的钱全部划到国家的养老统筹基金里了,从此这钱就和你再也没有关系了
你也许会说:我靠!那是我的钱为什么不给我
因为国家就是这么规定的
退钱的时候只退给个人他自己扣的个人交的钱,单位为他交的钱全部都为国家做贡献了- -
下面我们来看一下你退休时候的养老金是怎么算出来的
养老金的算法很复杂,因为国家每年都会把缴费基数变一次,举例来说好了:如果你现在30岁
,你现在的缴费基数是3000元,而退休年龄如果是55岁的话,那你必须在你40岁以前就开始交
养老保险了,而如果你现在从30岁就开始交,交到55岁是25年,那首先肯定你能享受养老金了
,其次,如果25年后你交的 3000块的缴费基数已经变成了6000块(我说的是如果),那你55岁
的时候首先每个月可以拿到6000×20%=1200块的基本养老金,这是国家给你的,此外你的个
人帐户上的钱在25年里也积攒了不少,把缴费基数平均一下好了,(3000+6000)÷2=4500,那
么你这25年里个人帐户上应该有4500×8%(你缴纳的养老保险的个人比例)×25年×12个月
=108000元钱,那么除了之前的1200块以外你每个月还能拿到108000÷ 120=900块,这样你5
5岁开始每个月起码可以拿到1200+900=2100元的养老金,当然每年国家的基数还在往上涨,
这样每年除了你自己的 900块,你退休以后每个月都会拿到比1200块更多的钱,那你的养老
金当然也会越来越多的
所以说交养老保险交得越多越好,你交得越多你退休以后享受的也越多,而且,国家每年调整
基数以后你拿的钱也会越来越多,现在交1000十年之后拿1500都是有可能的
这里要介绍一个变态的政策,就是不管你在哪里交社保费,等你退休的时候你都只能回你的
户口所在地享受当地的退休待遇,这么来看,在基数高的地方交社保但是退休回基数低的地
方享受养老金的人那就亏大了, 为什么这么说呢?我来举个例子,如果你年轻的时候在南京
工作,交了20年的社保然后退休了,但是如果你的户口在黑龙江,那你必须回黑龙江享受养老
金.如果你在南京交了20年的平均基数是3000(我说的是如果),而当你退休的时候黑龙江的
缴费基数才1000(我说的是如果),那么你退休的时候只能享受 1000的待遇!这是很亏的!一
句话,如果你在富地方交社保但是退休的时候回穷地方享受社保,那你一辈子交的很多但是
享受的很少!交3000 块可能只能享受1000块!这是很恐怖的事情,但是没办法,国家就是这个
政策,所以请所有目前户口在西部等基数低的地方但是在北京或上海等基数高的地方工作交
社保的同学注意了,你要么就在西部交社保,要么就在退休之前把户口迁到北京或上海,否则
你就是在做人生一笔巨亏本的买卖
那也许你会说,如果我的户口在南京,那我在黑龙江交20年不就好了嘛,在基数低的地方交钱
,退休的时候回基数高的地方享受高福利.错!你以为南京市劳动局会随随便便就让你享受么
?!一般这种情况下南京会找个理由直接拒绝你转入!到时候你就聪明反被聪明误了:在黑龙
江享受不了,在南京也享受不了!
不过有些地方对这样的情况有了一些缓和的规定,比如南京允许你在退休前5年从基数低的
地方转回南京,再在南京继续交5年南京的高基数,之后它才允许你回南京享受养老金.这个
政策各个地方估计都不一样,今后打算转的同学最好现在就去你当地的劳动局把这个问题搞
清楚,免得退休时候发生你意想不到的意外!
下面说说医疗保险
这个险国家的政策还算不错,重要的是住院报销的不少
之前说了单位每月给你交的医疗保险是9%,你个人每月交的医疗保险大概是2%外加10块钱的
大病统筹,这个大病统筹不管别的只管你住院,而那11%里国家每个月会往你的医保帐户上打
属于你自己的2%,如果你每个月按照1189元的最低基数交社保,那么1189×2%=23.78元就是
国家每个月打给你个人的钱,这个钱你可以积累起来直接刷卡去买药或者看门诊,剩下的9%
国家就拿去算到医疗统筹基金里了
按照南京的规定,如果你从2007年1月开始缴纳医疗保险,那么从2007年2月起你就可以刷卡
买药或者看门诊了,从2007年7月起你住院的费用就可以报销了,报的还蛮复杂的,举例说好
了:
如果你2007年8月1日住院了,住的是南京市最好的三级医院,住院期间用的都是医保范围内
的药,手术+住院等费用一共花了5000元,那么报销的时候医保中心首先扣除1000块,这是起
步价,剩下的4000块医保中心可以报销4000×86%=3440元,你个人只要付4000×14%=560元就
可以了,加上之前的1000元起步价,你花了5000块自己只要付1560元就可以了,而且这1560元
还可以从你的医保卡里扣(如果你平时不怎么用那卡), 所以实际上你住院花不了多少钱
医疗保险对于我们年轻人来说比养老保险重要多了,毕竟看病住院实在太他妈贵了,这也是
参加社会保险最重要的意义之所在 不过现在现在新的医保制度改革 报销比例大了很多，职工门诊可以达到75%！直接减少 也就是你看病需要100块 你只要门诊支付25块
不过南京市规定医疗保险必须交满25年才能在退休以后终生享受,所以如果你55岁退休,那
最迟30岁起就必须开始交医疗保险了
下面说说工伤保险
这个险实践中一般用得少,我接触的也不多,需要提醒大家的是你如果在工作的时候或者上
下班的时候出了什么事,这个险就用得上了
但是在实践中很多人出了事不注意保存证据,导致自己无法享受工伤保险,这是很可惜的
如果你下班的时候被车撞了,那你应该赶快报警,让警察来调查记录并拍照采集证据,警察处
理完以后会给你开个事故什么鉴定书之类的东西,你就可以拿这个去单位要求报工伤了
如果你出了事就随便让人跑了而且还不找证人还不报警什么的,那没证据的情况下一般不会
被采纳为工伤的
工伤还有个时效问题,如果你2007年7月1日出了工伤,那你必须马上报告单位,把警察出具的
证据和事故鉴定书以及你出工伤以后去看病或住院的病历交给单位,叫单位拿着这些材料去
做工伤鉴定,你的单位必须在2007年8月1日之前把你的有效材料送到工伤鉴定中心,如果距
离你出工伤的日子超过了一个月, 那工伤可能就鉴定不起来了.如果你单位不去给你鉴定,
那你自己可以拿着材料去鉴定中心鉴定,最好也不要超过一个月,否则会很麻烦很麻烦
下面说说生育保险
这个也举例说明好了,如果你是位女生,每个月工资为1000元,2007年1月1日开始交生育
保险,缴费基数为1189,而你2007年3月怀孕,2007年12月底生了孩子,2008年1月出院,那么你
出院以后要赶快把结婚证(未婚生子的报销不了)+独生子女证(一般来说生2胎的报销不了)
+病历+建大小卡检查和住院和手术费用的所有发票+住院清单+出院小结这些所有的材料交
到公司,如果你怀孕时候检查花了500块,生孩子的时候住院+手术花了2000块,一般来说,公
司在医保规定范围内基本上可以给你全部报销,报销以后给你的钱包括:500块检查费+2000
块住院手术费+1189元/月×4个月=7256块, 1189元/月×4个月这是医保中心特别为报销的
女生补贴的,只有女生报销才能拿的到
国家规定女孩子报销生育保险的时候必须给4个月的平均工资,所以你生孩子报销的话不仅
不要花钱而且还可以赚4个月的工资!如果你基数交的比工资高,比如拿1000块交的是1189,
那么你还赚了呢
生育保险起码要交一年才能享受,切记切记
此外还有个问题,男生也交生育保险呀~那么男生可不可以享受生育保险呢?
如果你是男生,你老婆没工作或者工作单位没交保险,而她生孩子的时候你交生育保险也已
经超过了一年,那么你也可以报销生育保险哦,但是以之前的例子为例,你只能报销500块检
查费+2000块住院手术费的一半=1250元, 补贴的1189元/月×4个月的工资你就享受不到了
!这是只有女生报销的时候才可以享受的哦~
同样的花费,女生报销就能拿7256块,男生报销只能拿1250块,这大概也是中国少有的”歧视
男性”的政策的说- -+
所以说,女生要生孩子之前最好计划一下,提前一年开始找个单位交生育保险,可以赚呢!
而男生如果要娶老婆,最好娶一个生孩子的时候已经交了一年生育保险而且缴的基数还比她
本身工资高的女生哦!不过如果她实在没保险也没关系,你还可以给她报销生育保险呢,不过
你没补贴的4个月工资拿,而且该报的费用你只能拿回来一半。
失业保险
失业保险,这个也是要你交满一年才能享受,一般交1年拿2个月,交2年拿4个月,但一辈子最
多拿24个月.举例说明好了:
如果你2007年1月1日开始交保险,2008年1月你被公司辞退了,那你可以让公司给你拿2个月
的失业保险,如果这一年你都是以1189的基数交的保险,那你2个月起码可以拿到800多块钱
或者你2007年1月1日开始交保险,2008年1月你和公司合同到期了,你们都不想续签合同的话
那你也可以在离开公司以前让公司给你去拿2个月的失业保险,也是800多块
就是说合同到期或者公司辞退,你都可以按照一年拿2个月的失业金的比例去要求公司给你
办,如果公司不给你办你可以去告它,一告一个准。
但是如果你是合同没到期自己辞职走,那就算你交满了1年也享受不到失业保险
只要是自己辞职的,别说交1年了,就是交10年的失业保险到辞职的时候你也拿不到一分钱。 住房公积金是个好东西啊
这么说吧,如果你每个月为公积金交200块,那么公司每个月也往你帐户上打200块,你买房子
的时候这就是400块了,如果你一辈子交了5万,那你帐户上就是10万了,这种好事大家一定不
要拒绝啊。
公积金可以用来买房子,还贷款,装修什么的,如果你自己家可以找到地皮盖房子,那盖房子
的钱也可以从公积金里付
如果你一直不用这钱,最后退休的时候貌似可以把钱全部取出来吧
[进阶篇]各项补充说明 [5KB]
来说说和南京不同的地方吧，魔都是不允许不缴医疗保险的，也就是说社保中心这一块包
括养老医疗失业工伤生育一起问企业收的，倒是公积金可缴可不缴，因为这是隶属公积金
中心的管辖范畴
具体的社保构成比例为:
养老保险:单位每个月为你缴纳22%,你自己缴纳8%;
医疗保险:单位每个月为你缴纳12%,你自己缴纳2%;
失业保险:单位每个月为你缴纳2%,你自己缴纳1%;
工伤保险:单位每个月为你缴纳0.5%,你自己一分钱也不要缴;
生育保险:单位每个月为你缴纳0.5%,你自己一分钱也不要缴;
住房公积金:单位每个月为你缴纳7%,你自己缴纳7%
补充住房公积金：单位每个月为你缴纳8%，你自己缴纳8%（这个只有一般效益很好的国企
才会有的，且比例又公司自己定，一般公司缴个公积金就算很道义了）
另外要说的是社保和个调税的关系
在缴纳个调税的时候，是把个人扣金那部分扣除后再算应纳税基数的，但是有一点要注意
，公积金和补充公积金超过12%的部分（个人和企业缴纳部分）也需要算在应纳税基数中
比如上面说的公积金7%、补充公积金8%，加起来就是15%，那么个人扣金那3%的部分就要算
在应纳税额中，同时，企业的那3%，虽然不是从个人工资里扣除的，但还是要算在应纳税
基数中，也就是说，个人要为这笔费用的个调税埋单。
医疗保险使用这一块，各地对于划入个人账户的方式不同
爱说的是南京那种按月划入的方式，还有很多地方是按年划入
具体来说是这样的，医保年度是每年的4月1日至次年的3月31日，同时社保缴费基数变更也
是在4月上中旬确定。
医保局会在4月1日按照每人的社保基数预提1年的个人医保（也就是那2%）进入个人医保卡
账户，但这时候就有问题出现了，4月1日的时候，当年的社保基数尚未确立，医保局只能
按照上一年的基数来预计当年的个人医保金，那么这个差额该怎么办呢？那就是在第二年
的4月1日来补足少算的或扣除多给的
可能这么大段字看起来会觉得很麻烦，那我们举例来说
某人2004年月平均收入5000元，2005年月平均收入4000元，2006年收入6000元
医保局在2006年4月1日给个人账户打入金额的时候，社保中心还没有核准2006年的缴费基
数（也就是2005年的月平均收入），所以医保局还是按照2005年的缴费基数（也就是2004
年的月平均收入）来计算全年的个人账户数额，
也就是5000*2%*12=1200，
但实际上此人这一年的个人账户数额应该是
4000*2%*12=960，
那么这多给的240元会在2007年4月1日的时候扣除。同时2007年4月1日打入帐户的新一年个
人金依然是960元（其实应该是6000*2%*12=1440元），少给的480元，会在2008年4月1日补
回来。
所以因为大部分人每年的缴费基数都不相同，所以几乎每个人每年3月的帐户总数和4月时
看到的历年帐户的金额是不同的，这就是医保局在做每年的费用核算时产生的。
工伤还有个时效问题,如果你2007年7月1日出了工伤,那你必须马上报告单位,把警察出具的
证据和事故鉴定书以及你出工伤以后去看病或住院的病历交给单位,叫单位拿着这些材料去
做工伤鉴定,你的单位必须在2007年8月1日之前把你的有效材料送到工伤鉴定中心,如果距
离你出工伤的日子超过了一个月,那工伤可能就鉴定不起来了.如果你单位不去给你鉴定,那
你自己可以拿着材料去鉴定中心鉴定,最好也不要超过一个月,否则会很麻烦很麻烦
这点有个补充，申报工伤有两种途径，一个是单位申报，就和上面爱说的一样，30天内有
效，还有一种是个人申报，一年内有效，但由于伤势或其他原因，拖得越久证据就越不足
，个人申报的话也会因为不懂得流程耽误很多时间和精力。
生育保险方面，流产的、难产的、多胞胎的、早产的，可以具体看看下面这个链接，虽然
是上海的政策，但各地都有相似性。
可能上海和南京政策上有不同，公司绝对不会管这方面的报销，都是由医保直接和孕妇挂
钩
在生育检查生产住院期间，医保统筹范围之内的都是医保统筹支付，当然自费的项目（比
如高级病房、自费药etc）还是要自己承担。
生好孩子后，自己去医保局申请生育补助，医保局给3000块钱
社保那块，再给3个月的缴费基数的收入
晚育的加半个月，多胞胎的，多一个加半个月
如果上一年月平均工资性收入是大于社保缴费基数上限的，那么社保只支付缴费基数那部
分，剩下的由公司支付
例如某人上一年月平均工资性收入为10000，社保基数封顶为7392。
那么社保给的每月收入为7392，剩下的10000-7392=2608就是由单位支付。
（虽然我觉得这种情况，在云中的各位看官不太容易碰到=。=。。）
其实关键的地方有两点：
1、生育前缴费满1年
2、社保缴费基数正常申报
所以说同学们，特别是女同学们，不要觉得公司给你申报的基数高低无所谓，甚至为了基
数低些自己工资到手高而庆幸，到这时候就看出问题来了吧！
这也就是为啥有那么多女职工宁可留在工资低但是社保足额申报的地方生完孩子再跳槽的
原因，一来小地方不喜欢未婚未遇的女性员工，二来生育保险也是很大一笔收入补充。
比如说，一个人正常工资3000，但是社保基数申报时算上她的年终奖等等其他奖金收入，
那么月平均可能达到5000，这时候生孩子的那几个月拿的就是一月5000的收入。
如果你一直不用这钱,最后退休的时候貌似可以把钱全部取出来吧
不是貌似，是绝对可以！
而且公积金贷款比商业贷款利息低的多，这也是一大好处。 -
2019-09-17 17:52 米国连 客户经理
有的标体承保，有的做除外责任，有的拒保。
具体案例具体分析，跟是什么病有关系。 -
2019-09-17 17:49 赖鹏举 客户经理
现在有病，是可以买医保的。
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则，基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。
医保的强制性。也就是说，单位在职员工，必须足额按时交纳医疗保险。医疗保险具有强制性，不管单位效益如何，也不管参保人员是否处于疾病状态，都必须交纳。所以，如果你打算在手术前，能使用医保，最好提前一个月缴纳医疗保险。
2.医疗保险报销。按时足额交纳医疗保险，参保人员因疾病或者手术产生的费用，只要在医保目录范围内，都应以一定比例报销。现在医疗保险费用的报销，大部分地区已经实现医保卡实时结算，也就是说，不需要拿着发票去窗口报销了。
3.关于医疗保险的缴纳。目前国家统筹的医疗保险是不能单独缴纳的，必须和养老保险一起缴纳，我们统称为社会保险。对于社会保险的缴纳，有单位的由单位和个人共同承担；没有单位的，也可以选择自己缴纳，保险费用由个人承担。
保险公司商业性医疗保险也是可以缴纳，具体要看各保险公司的品种。但是，保险公司的医疗保险，在保险公司知道准参保人员有病的情况下，会相应提高保费，甚至不卖保险。
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2019-09-17 17:43 龚小虎 客户经理
1、当地的医疗保险管理中心网站：可以查到当地 | 政策汇编 | 定点医疗机构 | 医保药品目录 | 医保问答 | 办事指南 | 医保简报 | 等。
2、有的医院网站也有。
没有满意答案？看看这些问答能否帮助您？
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