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  2021-12-25 12:40 米大丽 客户经理

  一般是指在医疗费用发生之前，保险方按一定的标准将医疗费用预先支付给医疗机构。支付标准在一定时期内是固定的，一段时期后按实际情况的变化再相应的调整。预付制主要有总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组支付等。
  总额预付制(globalbudget)是由政府部门或保险机构在考虑医疗服务机构的服务情况基础上，按某种标准，如机构规模、技术、服务人群数及医院的服务量(包括门诊人次、住院人次与费用等)，确定某一医疗机构一定时期(一般为1年)的预算总额。医保机构在支付时以此为最高限额。
  按人头付费(capitation)按照约定医院或医生服务对象的人数和每人规定的收费定额，预先偿付医疗服务费用，从而促使供方自觉采取费用控制措施，如开展疾病预防、健康教育、定期体检等活动，以期最大限度地降低发病率，减少费用开支。
  按疾病诊断相关分组支付也称按疾病诊断分类定额预付制(DRGs-PPS)。从20世纪70年代起，美国率先对疾病诊断相关分组(DRGs)进行研究，并建立起了按疾病诊断相关分组。即根据国际疾病分类方法，将住院患者按诊断分成若干个DRGs，对每个DRGs分别指定价格，患者在诊疗全过程中一次性向医院支付该指定价格的费用。其原理是使非常复杂和随机的医疗支付过程标准化，把患者的诊疗过程作为一个整体，医院的收入与实际成本无关，而与每个病例及其诊断有关。DRGs是目前国际上较理想的病例组合模式，其综合反映了病种的严重程度、预后、治疗难度、医疗服务强度及资源消耗程度。这是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法。除了美国以外，澳大利亚、德国和阿根廷等国家，也将此作为医疗费用支付的主要方式。
  后付制
  后付制一般指医疗保险方在费用发生后，按投保人以实际发生的医疗费用为基础向医疗机构进行支付。我国长期以来采用的就是这种支付制度。后付制主要有按服务项目支付和按服务单元支付等。
  按服务项目支付(feeforservice)是指对医疗服务过程中所设计的每一服务项目制定价格，按医疗机构提供服务的项目和数量支付医疗服务费用的形式。这是我国一直沿用的、也是运用最广泛的一种医疗费用结算方式，属于“后付制”。服务项目费用是确定付费的最原始的费用依据，也是进行项目成本核算、收费标准制定及调整的根据。虽然对每一个项目都有明确的收费标准，但是对每一个病种来说，医院到底该用什么项目，整个诊疗过程中该使用哪些项目，目前为止尚缺乏统一的规范。
  国内外大量实践证明，由于按项目支付存在固有弊端，使得许多国家在进行医疗改革时都不采取这种支付方式。在我国医疗费用不断上涨、急需合理分配和利用医疗资源的形势下，此种支付方式亟待改革。
  按服务单元付费(serviceunit)又称平均费用标准付费，是介于按项目支付与按病种支付之间的一种费用支付形式。平均支付标准是通过抽查一定比例的门诊处方和住院病历，并扣除不合理医疗费用支出后统计出来的。它把患者每次住院分解成每天或其他单元来付费。
  医疗支付方式的发展趋势
  支付方式从后付制向预付制发展目前，世界各国采取各种控制费用的方式，而医疗保险支付制度的改革和完善，又成为医疗保险控制费用的主要手段和关键，支付方式正在由后付制向预付制发展。传统的支付方式是由作为医疗保险的第三方，在医疗服务发生后对供方进行事后补偿，这种方式会诱导供方在自身的经济利益刺激下，对患者过度提供服务。支付方式若能改为预付制，将改变第三方的被动局面，主动控制总支出，约束提供者。通过预付制，医疗机构可得到一笔相对稳定并且合理的周转资金，经费的管理权实际上下放给医疗机构，由医院承担起医疗服务和经济管理的双重责任，使其在经费范围内精打细算，合理使用医疗资源，在保证服务供给和服务质量的前提下，又能做到控制费用。预付制己成为各国医疗保险改革的方向。
  支付方式由单一支付方式向混合支付方式发展没有一种支付方式是完美无缺的，各种支付方式都有其优点和缺点。就大多数支付方式而言，主要的缺点可从其他支付方式中得到一定程度的弥补。经验表明，从混合的支付方式中可以有所收益。
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  2021-12-25 12:37 黄真敏 客户经理

  1、减轻被保险人因疾病造成的经济负担

  （1）政府补贴。由于我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，因此，政府往往采取价格补贴的办法，给予医疗服务提供机构以一定的财政补助，同时要求医院以低收费的形式收取医疗服务费用。

  （2）由被保险人自己承担非医疗保险基本诊疗项日和医疗保碱合同中明确规定由个人承担的费用。

  2、维持医疗保险基金的收支平衡

  医疗保险好比蓄水池，保险筹资是其入水口，保险费用偿付是其出水口。按照“量入为出”的原则，确定合理的偿付旭围和偿付水平对于维持医疗保险基金收支平衡，促使医疗保险平稳运转和健束发展具有重要的意义。

  3、调节供需双方的行为

  医疗保险费用偿付直接影响医疗保险过程中各方的经济利益，因此不同的偿付方式对医疗服务供需双方的行为产生不同的经济激励。

  4、决定医疗保险的政策走向

  医疗保险费用偿付是医疗保险的基本职能之一，医疗保险偿付方式在诸多方面对医疗保险政策产生重要的影响。

  扩展资料

  医疗保险费用偿付的基本原则。

  1、量入为出医疗保险费用偿付首先必须遵循量入为出的原则，即医疗保险机构对医疗费用偿付的总额，只能低于或等于可偿付总额，而不得超过医疗保险的筹资总额。这是因为医疗保险基金中，除90X以上用于补偿医疗费用外，保险公司还需留出部分基金用作风险储备金和管理费用。

  2、权利与义务对等权利与义务对等的原则。在医疗保险费用的给付对象上体现“参保给付、未参保不给付”，即只有参加医疗保险的人才能得到医疗保险费用的偿付，未参加保险的人其医疗费用不得给付。

  3、符合保险合同规范医疗保险费用偿付必须局限于医疗保险合同所规定的范围，合同规定范围之外的医疗费用，保险机构一般不予偿付。同时所偿付的医疗费用一般仅限于参保人因病就医时所发生的直接医疗费用，

  对于其他非直接医疗费用，如就医交通费、伙食费、误工费、失业费，以及处理医疗差错或医疗事故等费用，医疗保险机构一律不予偿付。

  4、有限偿付为了保证医疗保险的正常运行，维持医疗保险基金的收支平衡，促进被保险人承担必要的经济责任，医疗保险费用偿付金额一般以不超过参保人实际发生或支付的医疗费用为限。

  参考资料来源：

  
  

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  2021-12-25 12:34 樊扬诗 客户经理

  总额预付制(globalbudget)是由政府部门或保险机构在考虑医疗服务机构的服务情况基础上，按某种标准，如机构规模、技术、服务人群数及医院的服务量(包括门诊人次、住院人次与费用等)，确定某一医疗机构一定时期(一般为1年)的预算总额。医保机构在支付时以此为最高限额。
  按人头付费(capitation)按照约定医院或医生服务对象的人数和每人规定的收费定额，预先偿付医疗服务费用，从而促使供方自觉采取费用控制措施，如开展疾病预防、健康教育、定期体检等活动，以期最大限度地降低发病率，减少费用开支。
  按疾病诊断相关分组支付也称按疾病诊断分类定额预付制(DRGs-PPS)。从20世纪70年代起，美国率先对疾病诊断相关分组(DRGs)进行研究，并建立起了按疾病诊断相关分组。即根据国际疾病分类方法，将住院患者按诊断分成若干个DRGs，对每个DRGs分别指定价格，患者在诊疗全过程中一次性向医院支付该指定价格的费用。其原理是使非常复杂和随机的医疗支付过程标准化，把患者的诊疗过程作为一个整体，医院的收入与实际成本无关，而与每个病例及其诊断有关。DRGs是目前国际上较理想的病例组合模式，其综合反映了病种的严重程度、预后、治疗难度、医疗服务强度及资源消耗程度。这是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法。除了美国以外，澳大利亚、德国和阿根廷等国家，也将此作为医疗费用支付的主要方式。
  后付制一般指医疗保险方在费用发生后，按投保人以实际发生的医疗费用为基础向医疗机构进行支付。我国长期以来采用的就是这种支付制度。后付制主要有按服务项目支付和按服务单元支付等。
  按服务项目支付(feeforservice)是指对医疗服务过程中所设计的每一服务项目制定价格，按医疗机构提供服务的项目和数量支付医疗服务费用的形式。这是我国一直沿用的、也是运用最广泛的一种医疗费用结算方式，属于“后付制”。服务项目费用是确定付费的最原始的费用依据，也是进行项目成本核算、收费标准制定及调整的根据。虽然对每一个项目都有明确的收费标准，但是对每一个病种来说，医院到底该用什么项目，整个诊疗过程中该使用哪些项目，目前为止尚缺乏统一的规范。
  按服务单元付费(serviceunit)又称平均费用标准付费，是介于按项目支付与按病种支付之间的一种费用支付形式。平均支付标准是通过抽查一定比例的门诊处方和住院病历，并扣除不合理医疗费用支出后统计出来的。它把患者每次住院分解成每天或其他单元来付费。
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  2021-12-25 12:31 齐明松 客户经理

  1、减轻被保险人因疾病造成的经济负担

  （1）政府补贴。由于我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，因此，政府往往采取价格补贴的办法，给予医疗服务提供机构以一定的财政补助，同时要求医院以低收费的形式收取医疗服务费用。

  （2）由被保险人自己承担非医疗保险基本诊疗项日和医疗保碱合同中明确规定由个人承担的费用。

  2、维持医疗保险基金的收支平衡

  医疗保险好比蓄水池，保险筹资是其入水口，保险费用偿付是其出水口。按照“量入为出”的原则，确定合理的偿付旭围和偿付水平对于维持医疗保险基金收支平衡，促使医疗保险平稳运转和健束发展具有重要的意义。

  3、调节供需双方的行为

  医疗保险费用偿付直接影响医疗保险过程中各方的经济利益，因此不同的偿付方式对医疗服务供需双方的行为产生不同的经济激励。

  4、决定医疗保险的政策走向

  医疗保险费用偿付是医疗保险的基本职能之一，医疗保险偿付方式在诸多方面对医疗保险政策产生重要的影响。

  扩展资料

  医疗保险费用报销的基本原则。

  1．薪酬的支付医疗保险费用报销必须遵循的原则首先支付的，即医疗保险机构支付医疗费用总额，只能下或等于可补偿总额，不得超过医疗保险基金筹集总额。这是因为在医疗保险基金中，除90X以上用于补偿医疗费用外，保险公司还需要留出部分资金作为风险准备金和治理费用使用。

  2．权利义务平等的原则。反思什么支付对象在医疗保险费用“支付参保，没有参保不支付”，参加医疗保险的人才能够得到医疗保险费用的回报只有既没有参加保险的人其医疗费用必须不给工资。

  3．符合保险合同标准的医疗保险报销必须限制在医疗保险合同范围内，合同范围以外的医疗费用，保险机构一般不报销。同时，报销的医疗费用一般限于投保人因病就医时产生的直接医疗费用。

  其他间接医疗费用，如交通费、伙食费、失工费、失业费、处理医疗差错或医疗事故的费用，医疗保险机构不予报销。

  4．有限的补偿，以确保医疗保险的正常运行，维护医疗保险基金的收支平衡，并促进被保险人承担必要的经济责任，医疗保险费用的报销金额通常限制在不超过实际医疗费用或由被保险人支付。

  参考资料来源：

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  2021-12-25 12:28 边叶宏 客户经理

  1．健康保险的定义健康保险是以被保险人因疾病所导致的医疗费用以及收入损失的发生为保险金给付条件的保险。在商业保险中，保险人较少单独经营健康保险，而是常常将健康保险作为一种附加险，与人寿保险和意外伤害保险组合办理。健康险主要分为住院医疗保险和重大疾病保险。2．健康保险的特点相对于人寿保险而言，健康保险具有以下特点：首先，健康保险的承保条件更为严格。原因在于，影响健康的因素很多，其中疾病是影响健康保险的主要因素。所以保险公司常常会根据投保人的病历、所从事的职业以及居住环境和生活方式等进行较严格的评估。其次，健康保险的给付条件也有所不同。在健康保险的保险事故发生时，对于合理的和必需的费用；保险人都会给付保险金。这其中主要包括门诊费、医药费、住院费、护理费、手续费等。但是，这种医疗费用的保险常常会规定一个在一定范围内的最高保险额和最低免赔额。3．医疗费用保险（1）医疗费用保险的定义：医疗费用保险常常简称医疗保险，是指提供医疗费用保障的保险，它是健康保险的主要内容之一。医疗费用主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。各种不同的健康保险产品所保障的费用一般是其中的一项或若干项的组合。医疗保险的作用是，当被保险人发生大额医疗费支出时，可得到经济上的帮助。而对于因患一般性疾病而支付的小额医疗费用，可以视为日常生活开支。在现实生活中，常常还存在着由政府社会保障部门提供的社会医疗保险制度，它们常常和此处所讨论的商业医疗保险相互配合，共同为人们承担医疗费用风险服务。（2）医疗保险的常见类型：保险公司所提供的医疗保险的常见保险品种有普通医疗保险、住院保险、手术保险和特种疾病保险、住院津贴保险、综合医疗保险。普通医疗保险：给被保险人提供治疗疾病时相关的一般性医疗费用，主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。这种保险保费成本较低，比较适用于一般社会公众。由于医药费用和检查费用的支出控制有一定的难度，所以，这种保单一般都有免赔额和费用分担的规定，保险人支付免赔额以上部分的一定百分比，保险费用则需根据情况逐年调整。每次疾病所发生的费用累计超过保险金额时，保险人不再负责。住院保险：由于住院所发生的费用往往很高，所以住院费用就被作为一项单独的保险。住院保险的费用项目主要是每天的住院费(床位费)、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。住院时间长短将直接影响其费用的高低，因此，这种保险的保险金额应根据病人平均住院费用情况而定。为了控制不必要的长时间住院，住院保险一般规定保险人只承担所有费用的一定百分比，而不是全部。手术保险：这种保险提供病人因做必要的手术而发生的全部费用。特种疾病保险：某些特殊的疾病往往给病人带来灾难性的费用支付，一般居民家庭难以承受，例如癌症、心脏疾病等。所以，人们通常要求这种保单的保险金额比较大，以足够支付特种疾病产生的各种费用。为保户提供保障的重大疾病，可以是单项，如恶性肿瘤，甚至是恶性肿瘤中的某几种；亦可以是多项，把约定的几种重大疾病一一列举，如恶性肿瘤、心肌梗塞、尿毒症、重要器官移植、四肢瘫痪、脑中风及冠状动脉搭桥手术等。综合医疗保险：是保险人为被保险人提供的一种全面的医疗费用保险，其费用范围包括医疗、住院和手术等的一切费用。这种保单的保险费较高，一般都确定一个较低的免赔额，以及适当的分担比例。

  扩展阅读：

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  2021-12-25 12:25 黎皇兴 客户经理

  社保包括：养老保险，医疗保险，生育险。工伤，失业金
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  2021-12-25 12:19 黄皖疆 客户经理

  主要内容：
  养老保险：养老保险是劳动者在达到法定退休年龄退休后，从政府和社会得到一定的经济补偿物质帮助和服务的一项社会保险制度；
  医疗保险：社会保险民营医院将纳入医保范围，近日，中国医疗保险研究会副秘书长、国家人力资源和社会保障部社会保障研究所副所长李静湖表示，对民营医疗机构是一视同仁，按照一定的条件都纳入到基本医疗保险的定点范围。城镇职工基本医疗保险制度，是根据财政、企业和个人的承受能力所建立的保障职工基本医疗需求的社会保险制度；
  工伤保险：工伤保险也称职业伤害保险。劳动者由于工作原因并在工作过程中受意外伤害，或因接触粉尘、放射线、有毒害物质等职业危害因素引起职业病后，由国家和社会给负伤、致残者以及死亡者生前供养亲属提供必要物质帮助；
  失业保险：失业保险是国家通过立法强制实行的，由社会集中建立基金，对因失业而暂时中断生活来源的劳动者提供物质帮助的制度；
  生育保险：生育保险是针对生育行为的生理特点，根据法律规定生育保险，在职女性因生育子女而导致劳动者暂时中断工作、失去正常收入来源时，由国家或社会提供的物质帮助。生育保险待遇包括生育津贴和生育医疗服务两项内容。