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  2021-09-09 13:06 黄皖疆 客户经理

  一、 现行医保统筹报销政策
  慢性肾功衰尿毒症期住院进行血透的费用按医保住院规定的比例报销。即参保职工在起付标准400元(二级医院)以上封顶线以下的部分普通费用按90%，特殊费用按70%报销;参保居民在起付标准300元以上(二级)封顶线以下的部分普通费用按70%，特殊费用按40%报销。其中参保职工和居民的血透项目按特殊费用报销，药品按甲乙类规定的比例报销，且年度内多次住院行透析治疗者视同单次住院只扣一次起付线
  二、医疗费用及报销情况
  参保职工8人，全年申报医疗费用491523元，人均费用为61440元，统筹报销费用为345228元，报销率70.2%。参保居民11人，全年申报医疗费用506364元，人均费用46033元，统筹报销费用为251131元，报销率49.6%
  三、费用分析：
  1、尿毒症患者血液透析费用大。由以上统计结果可以看出，参保职工年度内血透费用人均在6万以上，居民在4万以上。病人目前每周只进行二次血透，如果病情加重，血透次数将增加，且需每年进行持续维持治疗，透析费用将会不断增加。
  2、两类人员医疗消费结构存在差异，消费水平不等。三特(特检、特治、特材)费用中职工为60.3%，居民为53%，职工高于居民7.3%。药品费用中职工为28.5%，居民为45.5%，职工低于居民17%，但职工药品消费中主要以乙类药品为主，乙类药品占药品费用比例为80.3%，高于居民34.7%。透析病人按人平每周二次计算，职工次均透析费用为590.8元，居民为442.6元。职工高于居民148.2元。三特费用高低的原因主要是使用一次性透析器和复用透析器的区别;药品的高低主要是职工和居民慢性病报销政策的差异造成的。
  3、统筹报销比例略低于同类人员平均水平。去年尿毒症职工统筹报销比例为70.2%，低于去年参保职工平均水平0.92%，尿毒症居民统筹报销比例为49.6%，低于去年参保居民平均水平4.15%。主要原因是由于占医疗费用50%以上的三特费用统筹报销比例偏低所致，其次，也与乙类药品使用比例过大有关。
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  2021-09-09 13:06 黎皇兴 客户经理

  尿毒症属于普通病，与其它病报销是一样。
  

  报销分农村居民和城镇职工：
  

  1、居民报销比例：镇卫生院报销60%；二级医院报销40%；三级医院报销30%。
  

  2、城镇居民，在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为659元，报销比例为50%上限为2000元；二级医院住院起付标准为300元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。

  扩展资料

  农村
  

  门诊

  1、村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元；镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元；二级医院就诊报销30%。

  2、每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元；三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元；中药发票附上处方每贴限额1元；镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元  。

  住院

  1、报销范围：药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元；手术费（参照国家标准，超过1000元的按1000元报销）。60周岁以上老人在卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。

  2、报销比例：镇卫生院报销60%；二级医院报销40%；三级医院报销30%。

  大病

  凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。

  城镇
  

  城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。

  学生、儿童

  在一个结算年度内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为650元，报销比例为50%，上限为2000元；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

  年满70周岁及以上

  在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为650元，报销比例为50%，上限为2000元；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。
  

  其他城镇居民

  在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为659元，报销比例为50%上限为2000元；二级医院住院起付标准为300元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。

  参考资料：百度百科-医保报销比例

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  2021-09-09 13:03 赵飞行 客户经理

  尿毒症医保透析报销百分比职工医保参保人员在普通门诊就诊产生的医疗费可由医保个人账户余额支付。门诊特殊病种报销方面。职工医保个人账户余额大于2000元时，医疗费用由个人账户支付。人账户余额小于或等于2000元时，符合门诊特殊病种支付范围的医疗费用起付线（500元）以上部分由统筹基金支付比例为百分之八十五。住院报销方面，职工医保住院起付标准为：三级医院500元，二级医院300元，一级医院100元，转市外医院500元，年度内多次住院起付标准每次递减200元，直至为零。职工医保政策范围内住院费用基本医保报销比例为三级医院百分之八十五，二级医院百分之九十，一级医院百分之九十五，转市外医院百分之八十五。
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  2021-09-09 13:00 符育明 客户经理

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  学生医保门诊和住院报销比例，应该是指城镇居民医疗保险的统筹支付比例吧？！
  居民医疗保险与职工医疗保险的费用划分范围是一样的，分为自费、甲类、乙类等，自费的当然不报销，乙类费用在住院时，先自付10%。
  比照武汉的居保政策——
  居保门诊，没有像职保那样的个人账户，在一个保险年度内，参保居民在门诊定点医疗机构发生的普通门诊费用在100元（含）以内的，居民医保基金支付30%，个人支付70%；100元以上的由个人自理。换句话说，居保年度门诊最多报销30元钱，如第一次发生基本医疗费用60元，统筹支付18元，第二次发生基本医疗费用80元，也只能统筹支付12元。
  另外，居保门诊重症——参保居民在门诊进行恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全(失代偿期)透析和肾移植术后抗排异等3种重症疾病治疗，医疗费用由医保基金按50%予以补助。
  武汉的居保住院，在起付标准以上符合规定的住院医疗费用,医保基金的支付比例分别为:在社区卫生服务中心、一级医疗机构住院的支付比例为60%;在二级医疗机构住院的支付比例为50%;在三级医疗机构住院的支付比例为40%。
  起付标准——是指医保基金支付之前，按规定应由个人先负担一定数额的医疗费用。起付标准以上的医疗费用，才能由医保基金按规定比例支付。
  住院起付标准分别为:社区卫生服务中心和一级医疗机构200元，二级医疗机构400元，三级医疗机构800元。
  低保对象在惠民医院住院起付标准为100元。
  无劳动能力、无固定收入、无法定赡养人或抚养人的居民在惠民医院住院不设起付标准。
  一个保险年度内，参保居民两次及以上住院的，起付标准减半。

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  2021-09-09 13:00 赵颖超 客户经理

  一、医疗保险缴费比例：
  医疗保险单位缴费比例为10%，个人缴费比例为2%；
  报销条件
  《社会保险法》第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
  根据我国基本医疗保险待遇支付的基本要求，参保人到医疗保险机构报销自己看病就医发生的医疗费用，一般要符合以下条件：
  （1）参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药，或持定点医院的大夫开具的医药处方到社会保险机构确定的定点零售药店外购药品。
  （2）参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。
  （3）参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分，由社会医疗统筹基金统一比例支付。
  报销比例
  1、门、急诊医疗费用：在职职工年度内（1月1日~12月31日）符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。
  2、结算比例：合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%；在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。
  3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据（含大额以下部分的收据、处方底方等），作为医疗费用报销凭证。
  4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。
  5、住院医疗。
  医保缴够20年，才能享受退休后的医保报销。
  各地医疗保险的报销比例范围不尽相同，具体请以当地政策规定为准。
  二、异地报销
  异地医保报销的条件
  1、已办理异地安置、探亲、驻外工作学习等外地就医登记备案手续的参保人员，在异地医保定点医疗机构发生的医疗费用垫付现金的情形。
  2、省级参保人员经备案同意转北京、上海医保定点医疗机构就医发生的医疗费用垫付现金的情形。
  异地医保报销的流程
  1、领取或在社保网站上下载《市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表》(以下简称《申报表》);
  2、按规定填写，并经外地社会保险(医疗保险)经办机构盖章认定的《申报表》;
  3、将填好后《申报表》拿回分工负责的社会保险经办机构审核，并进行确认。须办理省内异地就医卡的，经审核确认后凭《申报表》到市社保中心稽核科进行登记，然后到社保卡管理科办理全省异地联网卡的制卡手续;
  4、办理报备后参保人员的个人社会保障卡不能在使用;参保人员回到须在就医的，应到市社保机构取消医疗报备，从次日起其个人社会保障卡方可在定点医疗机构使用;
  5、医疗报备实行有变动就报，未变动就不报的原则。
  异地医保报销所需材料
  1、异地就医申请表复印件
  2、药店正规发票(国税局财政部监制并在发票上列出所购药品明细)或定点医院门诊收据
  3、患者本人身份证及代办人身份证
  4、本人存折银行卡账号(农村信用社除外)(外地账号需要开户行名称)
  三、怎么补缴
  参保人员中止享受医疗保险待遇60天内（含60天）补交医疗保险费的，从缴费次月起享受统筹基金支付待遇；中止享受60天以上至180天（含180天）补缴医疗保险的，从缴费当月开始计算，3个月后方可享受统筹基金支付的待遇；中止享受医疗保险待遇180天以上补缴医疗保险费的，视同重新参加医疗保险，中断前的缴费时间不计入连续缴费时间。
  补缴所需材料和流程为：
  请持本人《职工医疗保险手册》或《社会保险证》、社会保障卡、1寸登记照1张、身份证复印件1份，到社保经办机构个体征缴部门办理即可。

  扩展阅读：

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  2021-09-09 12:57 连丽红 客户经理

  尿毒症患者属门诊大病，只要参加了医保，透析等治疗费用一律按规定报销90%，个人只需支付10%。各地对尿毒症就医、报销等规定不一，可以上当地医保咨询，现以广州为例：
  一、市医疗保险管理部门指定的定点医疗机构确诊并审核确认患尿毒症需长期进行门诊腹膜透析、血液透析治疗的参保人员(以下简称参保病人)，可按规定享受尿毒症门诊透析治疗门诊特定项目医疗保险待遇。
  二、参保病人应当在指定定点医疗机构中选定1家作为本人尿毒症门诊透析治疗的定点医疗机构(以下简称选定医院)。一经选定，原则上1年内不得变更。参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形，需要变更选定医院的，可到医疗保险经办机构办理变更手续。
  三、指定定点医疗机构为参保病人提供门诊透析治疗实行医保责任医师管理，并统一使用社会医疗保险门诊特定项目专用病历。具体办法由医疗保险经办机构与指定定点医疗机构签订服务协议约定。
  四、参保病人尿毒症门诊透析治疗发生的基本医疗费用，基本医疗保险统筹基金的支付比例，分别按本市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和城镇灵活就业人员基本医疗保险的有关规定执行。
  五、基本医疗保险统筹基金支付参保病人尿毒症门诊透析治疗发生的基本医疗费用，应当符合《关于公布广州市社会医疗保险门诊特定项目、门诊指定慢性病药品目录范围的通知》(穗人社发〔2012〕50号)及《广州市基本医疗保险尿毒症门诊透析治疗诊疗项目范围》(附件)。其中，属于乙类的药品及诊疗项目，参保病人按比例先自付的费用标准调整为零。
  参保病人在非选定医院就医发生的尿毒症门诊透析治疗基本医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
  六、参保病人进行尿毒症门诊透析治疗发生的医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金支付的，定点医疗机构先行记账，每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。
  七、市医疗保险经办机构按平均费用定额方式与定点医疗机构进行门诊透析基本医疗费用结算。
  

  扩展阅读：

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  2021-09-09 12:54 齐智娟 客户经理

  透析医保报销比例是多少，如何进行报销
  尿毒症患者门诊、住院透析均享受医保、新农合报销，且全年包干价中90%的费用由医保报销，个人只需付10%。由于血液透析属于“特种病”范畴，所以其结算周期为360天，门诊也按照住院的比例报销。按照城镇医疗保险的规则计算，在自费1300元的起步线之后，如果在三级医院透析，花费在1300元-3万，报销比例为85%；3万-4万的报销比例为90%；4万以上的报销比例为95%。而如果是二级医院，1300元-3万的报销比例为87%，3万-4万的报销比例为92%，4万以上的报销比例97%。按此规定，患者如果在三级医院治疗，每次血透自己所需要支付的费用为24元，在二级医院每次透析，自己仅需支付14.4元。
  凭社保卡去医院或者社区门诊看病：
  1、如果卡上有钱且能门诊治疗好的病，花钱不多就使用卡上的钱支付就行了，门诊治疗（除特殊疾病外）是不能报帐的。
  2、如果住院，根据你选择医院的级别，住院费用的类别，可纳基本医疗报销的费用，扣除起付标准、自费金额、比例自付、年龄比例给予报销的，必须是定点医疗机构才行，直接与医院结算。
  3、报销比例根据各地区的规定，可纳基本医疗报销的费用，扣除起付标准、自费金额、比例自付、年龄比例，医院级别给予报销的，具体咨询当地社保部门。
  二、重大疾病报销比例
  凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。
  三、医保报销范围
  第一，就医购药的地点是有规定的。在医保规定的的医疗机构和药店就医、买药可以报销。除此之外参加医保的人员在非定点医疗机构发生的急诊费用也是可以报销的，要注意是急诊，即危急重症，必须马上抢救的情况。
  第二，购买的药品也是有范围限制的。只有在《基本医疗保险目录》里面的药品，才可以报销，甲级药物全部报销，乙级药物部分报销，丙级药物不能报销。
  第三，参与治疗的项目也有要求。只有符合基本医疗保险诊疗项目范围的才可以全额报销，或者部分报销。比如说你去眼科医院配眼镜，做近视手术等等，是不符合报销标准的。
  第四，服务设施也有规定的范围。只有符合基本医疗保险医疗服务设施的标准范围，才可