保险近因原则在“多因致损”保险案件中的适用

保险近因原则在“多因致损”保险案件中的适用
齐新洲 来自: 移动端 2021-08-25 09:54

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2021-08-25 09:57最佳答案

保险关系上的近因并非是指在时间上或空间上与损失最接近的原因,而是指造成损失的最直接、最有效的起主导作用或支配性作用的原因。而近因原则是指危险事故的发生与损失结果的形成,须有直接的后果关系,保险人才对发生的损失补偿责任。 近因原则是保险法的基本原则之一,其含义为只有在导致保险事故的近因属于保险责任范围内时,保险人才应承担保险责任。也就是说,保险人承担赔偿责任的范围应限于以承保风险为近因造成的损失。 我国现行保险法虽未直接规定近因原则,但在司法实践中,近因原则已成为判断保险人是否应承担保险责任的一个重要标准。对于单一原因造成的损失,单一原因即为近因;对于多种原因造成的损失,持续地起决定或有效作用的原因为近因。如果该近因属于保险责任范围内,保险人就应当承担保险责任。 人寿保险理赔案例--责任认定与近因原则(二)--药物过敏能否给付[案情介绍]某被保险人投保了人身意外伤害保险,同时附加了意外伤害医疗保险。一天,被保险人因支气管发炎,去医院求治。医院按照医疗规程操作,先为被保险人进行青霉素皮试,结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后,被保险人发生过敏反应,虽经医院全力抢救,但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是:迟发性青霉素过敏。 被保险人的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。 [案例分析]保险人接到受益人的申请后,内部产生两种不同意见。 一种意见是被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的,不属于 “意外伤害”的范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害险,并非是疾病死亡与医疗保险,因此,保险人不应承担给付保险金的责任。 另一种意见是尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的,但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件,尤其对于具有过敏体质的人来说,不能认为身体仅对某种物质过敏就认定是次健康体。 因此,由于青霉素过敏导致死亡,可以比照中毒死亡处理,而不能认为是因疾病导致死亡。既然如此,排除了被保险人因疾病死亡的可能性,只能视为意外死亡。所以保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定,履行给付保险金的义务。 [案例结论]一般认为后一种意见比较合理。首先,就 “意外伤害”的定义而言,是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。对于被保险人来说,医院按照医疗规程为其注射的青霉素药物,可以认定为“外来的”物质,即具有“外来的”因素; 因皮试反应正常。被保险人于接受治疗两天后突发过敏反应,不仅被保险人自己难以预料,而且医院也是在被保险人发生过敏反应后才知道。尽管医院方懂得人群中有人会发生青霉素过敏反应,但究竟何人发生、何时发生,尤其是首次使用青霉素药物,并产生迟发性青霉素过敏反应的人,对于医院方来说也是个未知数。因此,该事件对于被保险人来说,具有“突然的”因素;被保险人去医院受治疗的目的,是医治支气管的炎症,没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡,显然被保险人具有“非本意”的因素。综合上述三个因素,被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。 再者,就 “意外伤害”的因果关系而言,只有当意外伤害与死亡、残废之间存在因果关系时。即意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因时,才构成保险责任。本案中,如果被保险人当初使用的不是青霉素,而是其他药物,很可能既医治好了支气管炎,又平安无事。但由于被保险人不知道自己对青霉素过敏,而立医院方也认为可以正常使用青霉素,在这种前提下发生的悲剧。很显然,青霉素过敏反应是导致被保险人死亡的直接原因,也是意外伤害的原因。这是因为,我国医疗卫生部门至今没有统一确认:对于某种物质具有过敏反应体质的人,这种过敏反应是一种疾病。如果青霉素过敏反应不是疾病,我们通过排除法,可以得出结论,即被保险人的死亡,肯定不是自杀,也不是他杀,也不属于疾病死亡,也不是医院方的医疗责任事故,更不是自然死亡,只有意外死亡。因此,被保险人因青霉素过敏反应导致死亡,符合“意外伤害”的因果关系。 总之,保险人在开展各类人身保险业务时,应该注意保险事件的特殊性,分清保险事件的因果关系,掌握条款中保险责任与除外责任的界限,从而维护被保险人或受益人的合法利益。 造成事故的原因可能是一个,也可能是多个,可能是多个没有关联的原因,也可能是一连串的原因所致。判断近因的原则是,近因不是最近的原因,而是造成事故最直接、最有效的原因。 近因原则的产生 保险中的近因原则,起源于海上保险。1906年英国《海上保险法》第五十五条规定“除本法或保险契约另有规定外,保险人对于因承保之海难所致之损害,均负赔偿责任,对于非因承保之海难所致之损害,均不负赔偿责任。” 近因原则的里程碑案例是英国Leyland Shipping Co.Ltd. v. Norwich Union Fire Insurance Society Ltd.一案。一战期间,Leyland公司一艘货船被德国潜艇的鱼雷击中后严重受损,被拖到法国勒哈佛尔港,港口当局担心该船沉没后会阻碍码头的使用,于是该船在港口当局的命令下停靠在港口防波堤外,在风浪的作用下该船最后沉没。Leyland公司索赔造拒后诉至法院,审理此案的英国上议院大法官Lord Shaw认为,导致船舶沉没的原因包括鱼雷击中和海浪冲击,但船舶在鱼雷击中后始终没有脱离危险,因此,船舶沉没的近因是鱼雷击中而不是海浪冲击。 近因原则的含义及规定 《保险法》上的近因原则的含义为“保险人对于承保范围的保险事故作为直接的、最接近的原因所引起的损失,承担保险责任,而对于承保范围以外的原因造成的损失,不负赔偿责任。”按照该原则,承担保险责任并不取决于时间上的接近,而是取决于导致保险损失的保险事故是否在承保范围内,如果存在多个原因导致保险损失,其中所起决定性、最有效的,以及不可避免会产生保险事故作用的原因是近因。 由于导致保险损失的原因可能会有多个,而对每一原因都投保于投保人经济上不利益且无此必要,因此,近因原则作为认定保险事故与保险损失之间是否存在因果关系的重要原则,对认定保险人是否应承担保险责任具有十分重要的意义。 我国《保险法》、《海商法》只是在相关条文中体现了近因原则的精神而无明文规定,我国司法实务界也注意到这一问题,在最高人民法院《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)》第十九条规定了“(近因)人民法院对保险人提出的其赔偿责任限于以承保风险为近因造成损失的主张应当支持。近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因。” 近因原则的案例适用 按照近因原则,如果是单一原因导致保险损失的,则只需判断该原因是否为保险合同所约定的保险事故,适用较为容易。但存在多个原因的,近因原则的适用较为复杂,以下结合案例来具体分析: 1、保险损失由一系列原因引起,则前一原因(即诱因)是否构成“近因”应判断各原因之间是否存在因果关系及性质。 (1)各原因之间不存在因果关系的,前一原因(即诱因)不构成“近因”。(案例:保险船舶因大雾偏离航线搁浅受损,本案近因是大雾导致船舶搁浅,超载和不适航与大雾没有因果关系不是近因。) (2)各原因之间存在因果关系的,则应判断因果关系的性质。A、不存在必然因果关系的不构成“近因”。(案例:保险车辆遭受暴雨泡浸气缸进水,强行启动发动机导致发动机受损,近因是强行启动发动机,暴雨并不必然导致发动机受损而不是近因。)B、存在必然因果关系的构成“近因”。(案例:著名的艾思宁顿诉意外保险公司案中,被保险人打猎时从树上掉下来受伤,爬到公路边等待救援时因夜间天冷又染上肺炎死亡,肺炎是从树上掉下来的意外事故之必然,因而是近因。)C、是否存在必然因果关系有争议的,则取决于法官自由裁量。(案例:投保人被车辆碰擦,送往医院后不治身亡,死亡原因是心肌梗塞,车祸是否是心肌梗塞的诱因,即构成死亡的近因取决于法官自由裁量。) 2、多个致损原因,其中对保险事故的发生起直接的、决定性作用的原因是近因。(案例:船舶开航前船长因病不能出航,经港监批准由大副临时代理船长,航行途中三副纵火造成火灾事故,三副与大副之间有矛盾不是近因,三副故意纵火才是火灾事故损失的近因。) 3、多个致损原因共同作用导致保险事故,则多个原因均是近因。典型案例为非典型肺炎致人死亡,单纯慢性病或非典均不会产生被保险人死亡的后果,但在二者共同作用下必然会导致死亡的结果,则非典与慢性病均可视为死亡的近因。

其他回答(共7条)

  • 2021-08-25 10:18 连丽花 客户经理

    近因原则是指以造成保险标的受损的近因是否属于保险责任范围内、而确定是否给予补偿的原则。凡近因属于保险责任范围的保险标的受损,保险人给予补偿。否则,保险人不予补偿。近因是指造成保险标的损失的最直接的原因。
  • 2021-08-25 10:15 符翠红 客户经理

    是指是判断风险事故与保险标的的损失直接的因果关系,从而确定保险赔偿责任的一项基本原则,是保险当事人处理保险案件,或法庭审理有关保险赔偿的诉讼案,在调查事件发生的起因和确定事件责任的归属时所遵循的原则。近因是指在风险和损失之间,导致损失的最直接、最有效、起决定作用的原因,而不是指时间上或空间上最接近的原因。按照近因原则, 当保险人承保的风险事故是引起保险标的损失的近因时,保险人应负赔偿 ( 给付 ) 责任。长期以来,它是保险实务中处理赔案是所遵循的重要原则之一。
    近因原则的里程碑案例是英国Leyland Shipping Co.Ltd. v. Norwich Union Fire Insurance Society Ltd.一案。一战期间,Leyland公司一艘货船被德国潜艇的鱼雷击中后严重受损,被拖到法国勒哈佛尔港,港口当局担心该船沉没后会阻碍码头的使用,于是该船在港口当局的命令下停靠在港口防波堤外,在风浪的作用下该船最后沉没。Leyland公司索赔遭拒后诉至法院,审理此案的英国上议院大法官Lord Shaw认为,导致船舶沉没的原因包括鱼雷击中和海浪冲击,但船舶在鱼雷击中后始终没有脱离危险,因此,船舶沉没的近因是鱼雷击中而不是海浪冲击。
  • 2021-08-25 10:12 黄相方 客户经理

    近因原则,是指保险人只有在造成损失的最直接、最有效原因为承保范围内的保险事故时才承担保险责任,对承保范围外的原因引起的损失,不负赔偿责任。
    判断风险事故与保险标的的损失直接的因果关系,从而确定保险赔偿责任的一项基本原则,是保险当事人处理保险案件,或法庭审理有关保险赔偿的诉讼案,在调查事件发生的起因和确定事件责任的归属时所遵循的原则。近因是指在风险和损失之间,导致损失的最直接、最有效、起决定作用的原因,而不是指时间上或空间上最接近的原因。按照近因原则, 当保险人承保的风险事故是引起保险标的损失的近因时,保险人应负赔偿 ( 给付 ) 责任。长期以来,它是保险实务中处理赔案是所遵循的重要原则之一。
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  • 2021-08-25 10:09 连亚琴 客户经理

    近因原则是保险当事人处理保险案件,或法庭审理有关保险赔偿的诉讼案,在调查事件发生的起因和确定事件责任的归属时所遵循的原则。按照近因原则, 当保险人承保的风险事故是引起保险标的损失的近因时,保险人应负赔偿 ( 给付 ) 责任。保险中的近因原则:保险关系上的近因并非是指在时间上或空间上与损失最接近的原因,而是指造成损失的最直接、最有效的起主导作用或支配性作用的原因。而近因原则是指危险事故的发生与损失结果的形成,须有直接的后果关系,保险人才对发生的损失补偿责任。
    近因原则是保险法的基本原则之一,其含义为只有在导致保险事故的近因属于保险责任范围内时,保险人才应承担保险责任。也就是说,保险人承担赔偿责任的范围应限于以承保风险为近因造成的损失。
    我国现行保险法虽未直接规定近因原则,但在司法实践中,近因原则已成为判断保险人是否应承担保险责任的一个重要标准。对于单一原因造成的损失,单一原因即为近因;对于多种原因造成的损失,持续地起决定或有效作用的原因为近因。如果该近因属于保险责任范围内,保险人就应当承担保险责任。 近因原则-运用 损失与近因存在直接的因果关系,因而,要确定近因,首先要确定损失的因果关系。确定因果关系的基本方法有从原因推断结果和从结果推断原因两种方法。从近因认定和保险责任认定看,可分为下述情况:
    (1)损失由单一原因所致
    若保险标的损失由单一原因所致,则该原因即为近因。若该原因属于保险责任事故,则保险人应负赔偿责任;反之,若该原因属于责任免除项目,则保险人不负赔偿责任。�
    (2)损失由多种原因所致
    如果保险标的遭受损失系两个或两个以上的原因,则应区别分析。�
    1.多种原因同时发生导致损失 。多种原因同时发生而无先后之分,且均为保险标的损失的近因,则应区别对待。若同时发生导致损失的多种原因均属保险责任,则保险人应负责全部损失赔偿责任;若同时发生导致损失的多种原因均属于责任免除,则保险人不负任何损失赔偿责任;若同时发生导致损失多种原因不全属保险责任,则应严格区分,对能区分保险责任和责任免除的,保险人只负保险责任范围所致损失的赔偿责任;对不能区分保险责任和责任免除的,则不予赔付。
    2.多种原因连续发生导致损失
    如果多种原因连续发生导致损失,前因与后因之间具有因果关系,且各原因之间的因果关系没有中断,则最先发生并造成一连串风险事故的原因就是近因。
  • 2021-08-25 10:06 龚尚英 客户经理

    保险理赔的近因原则指的是保险当事人处理保险案件,或法庭审理有关保险赔偿的诉讼案,在调查事件发生的起因和确定事件责任的归属时所遵循的原则。按照近因原则,当保险人承保的风险事故是引起保险标的损失的近因时,保险人应负赔偿责任。当前近因原则已成为判断保险公司是否应承担保险责任的一个重要标准。对于单一原因造成的损失,单一原因即为近因。对于多种原因造成的损失,持续地起决定或有效作用的原因为近因。如果该近因属于保险责任范围内,保险人就应当承担保险责任。
  • 2021-08-25 10:03 樊成钢 客户经理

    呵呵,我来给你举个例子.容易理解些.
    近因原则:比如,甲某开车装死一条狗.狗的主人见狗死了,主人也气的装墙死了. 那么主人的死在保险中与你无关.(当然,假设狗是买保险的,呵呵.)
    不适用的保险,保险法中的确有不适用的.往往都是在司法领域里,利用近因原则来判断是否有责任,然后在根据审判的结果,在决定是否需要理赔.
  • 2021-08-25 10:00 黄登盛 客户经理

    一、什么是近因原则

    近因原则是保险当事人处理保险案件,或法庭审理有关保险赔偿的诉讼案,在调查事件发生的起因和确定事件责任的归属时所遵循的原则。按照近因原则, 当保险人承保的风险事故是引起保险标的损失的近因时,保险人应负赔偿 ( 给付 ) 责任。

    二、近因原则在保险实践中如何运用

    近因原则在理赔实践中的运用,可以归纳为四大类:单一原因、多数同时发生的原因、多数连续发生的原因和多数间断发生的原因。

    1. 单一原因如果事故发生所致损失的原因只有一个,显然该原因即为损失的近因。如果这个近因属于保险风险,保险人应对损失负责赔偿;如果属于除外责任,则保险人不予以赔付。

    2. 多数原因同时发生造成保险事故的风险原因,有时为一个以上并同时出现,而且这些原因对保险标的的损失均有直接的、实质的影响。如果多种原因全部属于保险责任范围,保险人全部承担赔偿责任。但是如果在多个原因中,有的是在保险责任范围内,而有的又属于除外责任,此时,保险人是否承担赔偿责任要根据损失是否可以进行划分来确定。能划分开的,保险人仅仅承担所保风险导致的损失;如果无法划分的,保险人可与投保人协商赔付。

    3. 多数原因连续发生如果损失的发生是由具有因果关系的连续事故所致,保险人是否承担赔付责任,要区分两种情况:第一,如果这些原因中没有除外风险,则这些保险风险即为损失的近因,保险人应负赔付责任。第二,如果这些原因中既有保险风险,又有除外风险,则要看损失的前因是保险风险还是除外风险。如果前因是保险风险,后因是除外风险,且后因是前因的必然结果,则保险人应承担赔付责任;相反,如果前因是除外风险,后因是保险风险,且后因是前因的必然结果,保险人则不承担赔付责任。

    4. 多数原因间接发生造成损失的风险事故先后出现,但前因与后因之间不相关联,即后来发生的风险是另一个新爆发而有完全独立的原因造成的,而不是前因造成的直接或自然的结果。这种情况的处理与单一原因的处理原则相同,保险人的赔偿责任仅取决于各个保险事故是否属于保险人的责任范围。

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