通辽工伤保险待遇申请表怎么填写

通辽工伤保险待遇申请表怎么填写
黄登盛 来自: 移动端 2021-04-07 17:51

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2021-04-07 18:09最佳答案

根据表格填写:
单位名称,加盖公章;
单位编码(营业执照复印件上有);
姓名、性别、出生年月、身份证号码、工伤发生时间、医疗终结时间、伤残鉴定时间、伤残等级全部如实填写;
社保编码(伤者社保卡背面有的社保编码);
致残鉴定表编号(参看鉴定结论书右上角);
工人本人工资如实填写(必须要有受伤前12个月的工资收入证明才能填写实际工作收入并且附上工资证明材料,如果不能证明实际工资收入可以不填写,到时候工作人员按照伤者受伤前12个月缴纳的工伤保险基数的平均数填写。)
单位经办人签章(负责伤者工伤申请、鉴定等事宜的负责人)
其他的不用填写,到时候工作人员填写就可以了。

其他回答(共7条)

  • 2021-04-07 18:09 齐晓宇 客户经理

    工伤治疗期间单位应根据你的伤情给付你停工留薪期,期间发给原工资待遇不变。是工资不是生活费
  • 2021-04-07 18:06 齐智娟 客户经理

    1、按工伤保险条例的规定,职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,或者停工留薪期满(含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限),工伤职工或者其用人单位应当及时向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请。故进行劳动能力鉴定需等到伤情稳定后,在此法律没有给出具体期限,伤情稳定后及时申请劳动能力鉴定有利于进行赔付。
    2、实践中,一般要均要求在收到工伤认定决定书三个月后才能申请劳动能力鉴定,这种做法没有法律依据。可能是工伤部门考虑到用人单位如果对工伤认定结论不服,可以在三个月内向法院提起诉讼因素。
  • 2021-04-07 18:03 黄盛润 客户经理

    现实困惑

    张某某是某公司的司机,在一次送货的过程中,张某某开车与一辆小汽车相撞,导致其头部和上肢受伤。经过治疗他的头部恢复健康,但是上肢却再不能从事劳动。于是,他所在的单位便为其向劳动行政部门申请工伤认定。请问,该怎么填写工伤认定申请表?文书格式

    工伤认定需要填写一个表格,如下:编号:×××

    工伤认定申请表126113申请人:×××受伤害职工:×××申请人与受伤害职工关系:×××填表日期:××年××月××日职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述(可附页)申请事项:申请人签字:年月日用人单位意见:经办人签字(公章)年月日

    续表127114社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字:年月日负责人签字:(公章)年月日备注:

    注意事项:

    工伤认定申请表出自《工伤保险条例》的规定,是工伤职工在向劳动部门申请工伤认定时需提供的申请材料。工伤认定申请表样式基本统一,由劳动和社会保障部制定。一般说来,工伤认定申请表包括以下几个方面的内容:一、首部

    这部分内容主要包括文书名称、文书编号、申请人和受伤害职工的姓名、申请人和受伤职工之间的关系、填表日期。

    二、表格内容

    1.工伤职工基本信息。这部分信息包括姓名、性别、年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间、事故时间、受伤害部位、受伤经过等。

    2.用人单位基本信息:单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等。

    3.劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见。

    填表说明:

    1.用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

    2.申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

    3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

    4.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

    5.受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

    6.申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书) ;职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

    有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:①职工死亡的,提交死亡证明;②在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;③因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;④上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;⑤在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;⑥在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;⑦属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

    7.申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

    8.用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。

    9.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。

    10.此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。

    文书范例

    编号: 20110516

    工伤认定申请表129116

    申请人:某某有限责任公司受伤害职工:张某某申请人与受伤害职工关系:雇佣关系填表日期: 2011年04月25日职工姓名张某某性别男出生日期1968年05月06日身份证号码123456789123456789联系电话32145678家庭地址北京市通州区某某路某号邮政编码100011工作单位某有限公司联系电话32145688单位地址北京市朝阳区某某路某号邮政编码100009职业、工种或工作岗位单位司机参加工作时间1996年5月事故时间、地点及主要原因北京市朝阳区某某路诊断时间2011年4月23号受伤害部位上肢职业病名称无接触职业病危害岗位无接触职业病危害时间无受伤害经过简述(可附页)受害人张某某是某有限公司的职工,在2011年4月16日下午,其受公司的委派去给客户送货。在行至某路口的时候,与一辆小汽车相撞,导致受害人头部和上肢部分受伤。经过医院的治疗,头部的伤已经治愈,但是上肢由于受撞击较严重,已经不能再从事原工作。申请事项:根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤,享受工伤保险待遇。申请人签字:张某某2011年04月25日

    130117用人单位意见:所填情况属实,同意工伤认定申请。经办人:王某某(公章)社会保险行政部门审查资料和受理意见同意申请人的工伤认定申请。经办人签字:李某某同意负责人签字:郑某某备注: 2011年04月26日2011年04月27日(公章) 2011年04月28日

  • 2021-04-07 18:00 龚小芝 客户经理

    一申请材料
    1、《工伤认定书》或《确认意见书》复印件;
    2、《鉴定结论书》复印件;
    3、工伤医疗费用凭证:
    (1)门、急诊治疗工伤的应提供医疗费用原始票据(含费用清单)、门急诊病历原件及复印件;
    (2)住院治疗工伤的应提供医疗费用原始票据(含费用清单)、出院小结原件及复印件;
    (3)工伤医疗费用以现金方式结算的,还须提供医保经办机构出具的审核凭证;
    (4)职业病患者在职业病医院以现金方式结算的门、急诊医疗费用,应提供职业病医院出具的门、急诊医疗费用原始票据(含费用清单)。
    4、 待遇享受人有效身份证复印件(第二代身份证须正、反面复印,下同),及其在本市开立的本人实名制银行结算账户卡(折)复印件[可选择工商银行、上海银行、浦发银行、农业银行、邮储银行之一];在异地居住的待遇享受人选择邮汇方式的,还应提供邮汇地址、邮政编码等基本信息;
    5、劳动能力鉴定费支付凭证原件;

    6、根据工伤职工的不同情况,还应分别提供下列材料:
    (1)对于工伤职工配置辅助器具的,应提供劳动能力鉴定机构出具的《配置辅助器具确认书》复印件和配置辅助器具费用支付票据原件;
    (2)对于非全日制从业人员(小时工)、协保人员,应提供与承担工伤责任的用人单位签定的有效劳动合同或劳务协议或用工登记名册复印件以及工伤职工负伤前12个月的工资性收入凭证;
    (3)对于用人单位发生变化的工伤职工,企业单位的须提供承继单位愿意承担工伤责任的书面证明及上级主管部门的批文或分立、合并及转让的相关证明材料;机关单位的须提供《干部介绍信》或《商调函》;事业单位的须提供组织调动的相关证明材料;
    (4)对于委托他人办理工伤保险待遇申请手续的,须提供委托书和被委托人的身份证原件及复印件(由用人单位申领的除外);
    (5)对于因第三人的侵权行为被认定为工伤的,须提供《交通事故赔偿调解书》复印件、《人民法院调解书》复印件或其他有效证明材料;
    (6)对于因工致残一级至四级非城镇户籍外来从业人员选择一次性领取工伤保险待遇的,还须提供本人户口簿(须复印有户籍信息和本人信息的页面)或户籍证明原件及复印件;
    (7)对于申领一次性工伤医疗补助金的,还须提供下列材料:
    ①5-6级工伤职工,用人单位须提供书面情况说明(加盖用人单位公章)及本人提出解除劳动合同(含不再续签劳动合同)的申请材料(如辞职报告等)原件及复印件;
    ②7-10级工伤职工,用人单位须提供书面情况说明(加盖用人单位公章)及本人或单位提出解除劳动合同(含不再续签劳动合同)的有关证明材料(如辞职报告、退工单等)原件及复印件;
    ③45周岁以上5-10级女性工伤职工与用人单位解除劳动关系的,用人单位须提供该工伤职工是否从事管理或技术岗位的书面情况说明(加盖用人单位公章)。
    (8)用人单位若提出已垫付部分工伤保险待遇的,须提供由工伤职工签收的已垫付的相关凭证。
    注:待遇由用人单位申领的,上述材料的复印件由用人单位加盖公章;待遇由个人申领的,上述材料的复印件由本人签名。
    三:办事程序
    1、符合办理规定,打印《受理情况回执》一式二份,办事人员签名确认后,与社保经办机构各执一份。
    2、材料不全且表示可补全材料,社保经办机构打印《受理情况回执》一式二份,办事人员签名确认后,与社保经办机构各执一份。社保经办机构将全部材料退还。
    3、不符合办理规定,社保经办机构打印《办理情况回执》一式二份,办事人员签名确认后,与社保机构各执一份。社保经办机构将全部材料复印后退还。
    申办表格
    1、《工伤保险待遇申请表》(工申1表),承担工伤责任的用人单位须加盖公章;
    2、《工伤保险待遇申请表》(工申1表)在办理机构免费领取或上海人力资源和社会保障网下载;
    3、因工致残一级至四级非城镇户籍外来从业人员选择一次性领取工伤保险待遇的,还须填写以下表格:
    (1)《因工致残一级至四级非城镇户籍外来从业人员工伤保险待遇领取方式申请表》(工申4表),承担工伤责任的用人单位须加盖公章;
    (2)《协议书》一式二份,因工致残一级至四级非城镇户籍外来从业人员本人签字并盖章。
    注:工伤职工或被委托人可在工伤认定或劳动能力鉴定的次月,办理首次工伤保险待遇申领手续。
  • 2021-04-07 17:57 龚家迎 客户经理

    内容来自用户:李道军

    工伤保险待遇申请表
    申报单位或医院(盖章): 单位代码: 工伤号:|
    姓名|性别|社会保障号码|职务或|工种|伤亡事件|伤亡地点|受伤部位|工伤认定编号|劳动能力|鉴定编号|伤残等级|护理等级|待遇项目(打√)|事故伤害|1.伤(病); 2.死亡; 3.旧伤复发; 4.康复治疗; 5.配置(更换)辅助器具;|6.老工伤; 7.伤残退休; 8.终结工伤保险关系; 9.缴纳医保费;|10.医院直接结算的医疗费用。|
    职业病|
    医疗费单据张数|医疗费单据总金额(元)|医保所属统筹区|医保基金垫付金额(元)|供养亲属情况|(仅限工亡填写)|姓名|与亡者关系|身份证号码|性别|出生年月|经济收入|
    工伤一至四级者填写|领取方式(打√)|申|请|人|意|见|(请在选项下打√,并签名)|
    1.按月领取|1.同意办理伤残退休手续签名(盖章):| 年 月 日|
    2.一次性领取|2.不同意办理伤残退休手续签名(盖章):| 年 月 日|
    伤亡|原因|职工所在单位意见| |(盖章) 年 月 日|
    备注|注:1.本表一式二份,社保局和申请单位各存一份;2.一至四级工伤人员须慎重选择是否同意办理伤残退休手续,选择后不可更改;3.跨统筹地区户籍职工,本人选择办理伤残退休手续,并要求一次性享受工伤待遇的,需提供个人申
  • 2021-04-07 17:54 龙安隆 客户经理

    保险小编帮您解答,更多疑问可。

    申请工伤保险的工伤认定和伤残鉴定的,工伤待遇需要的材料如下:
    一、《工伤保险条例》第十八条提出工伤认定申请应当提交下列材料:
    (一)工伤认定申请表;
    (二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;
    (三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
    工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
    工伤认定申请人提供材料不完整的,社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后,社会保险行政部门应当受理。
    二、《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》第八条申请劳动能力鉴定应当填写劳动能力鉴定申请表,并提交下列材料:
    (一)《工伤认定决定书》原件和复印件;
    (二)有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料;
    (三)工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件;
    (四)劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。
    三、工伤待遇:申请工伤待遇需要的材料如下
    1、工伤认定受理书。
    2、工伤认定决定书。
    3、伤残鉴定意见书。
    4、诊断证明书。
    5、医疗发票及清单。
    6、申请人身份证复印件。
    7、申请人银行存折或卡复印件。

  • 2021-04-07 17:53 贾黎黎 客户经理

    用人单位、工伤职工或工伤职工亲属申请先行支付除按相关待遇填报相关表格,提供相关证件和资料外,还需填报《工伤保险基金先行支付申请审批表》,用人单位、工伤职工或工伤职工亲属的承诺还款协议,依据下列情形还应分别提供如下资料送达市社保局医疗工伤生育保险待遇窗口。
    涉及第三人责任申请先行支付的,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,工伤职工或近亲属申请先行支付的,需提供以下材料:
    由职工基本医疗保险先行支付的情况材料;
    认定工伤决定书;
    工伤职工或近亲属先行支付书面申请资料;
    人民法院出具的民事判决书等材料;
    由社会保险行政部门提供的第三人不予支付的证明材料;
    申请人的承诺书;
    经办机构规定的其他资料。
    未依法缴纳工伤保险费的用人单位申请先行支付,需提供以下材料:
    先行支付书面申请资料;
    认定工伤决定书;
    社会保险登记证、还欠协议;
    申请人的承诺书;
    经办机构规定的其他资料。
    用人单位拒不支付工伤待遇,工伤职工或近亲属申请先行支付的,需提供以下材料:
    申请人的承诺书;
    认定工伤决定书;
    工伤职工与用人单位的劳动关系证明;
    社会保险行政部门出具的用人单位拒不支付证明材料;
    工伤职工或近亲属先行支付书面申请资料;
    经办机构规定的其他资料。

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