社保和商业保险同时参保如何报销?商业保险只...
黄登盛
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2021-02-24 16:09
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2021-02-24 16:18最佳答案
既有社保又有商保 出险了商业保险该如何赔?
读者来信
各位专家好!
2009年6月我在某人寿投保了某人寿万能寿险,保额为15万元,年缴保费6000元,还购买了住院费用医疗保险(社保型)2份,保费297.89元。
我 2010年5月因“反复右上腹疼痛”就诊于省人民医院,住院6天,诊断为“结石性胆囊炎”。总共产生医疗费7952.02元,其中手术费为2519.33 元,住院医疗费为5072.69元,住院前后门诊费为360元。5072.69元住院医疗费中,自费项目为323.54元。出院结算单上表明,医保已支付手术费646.89元、支付住院医疗费1316.04元,合计1962.93元。出院的当天我就联系自己的保险代理人小李咨询保险理赔。两天后,小李就送来了理赔单据:住院手术费赔付1685.2元;住院医疗费赔付3089.8元,住院前后门诊费赔付324元,总共赔付金额为5099元。
我想咨询的是,某人寿这个产品的报销比例是90%,我原本以为可以报销7156元(7952.02×90%),可是只报了5099元。我想问一下理财专家,商业保险赔付金额究竟是怎么核算的?(田女士)
汉和专家点评
商业医疗险只报社保剩余部分
很多人以为社保报不了的商业保险就应该报,这实际上是一种误解。商业医疗险实行补偿原则,保险公司只会报销社保报销后的金额再减去自费的部分,也就是说,对于医保自费项目这部分,无论是社保还是商保都是不予报销的。
下面,就来看下田女士买的商业医疗保险是如何报销的:
(1)社保赔付
在田女士的出院结算单上表明,医保已支付手术费646.89元和住院医疗费1316.04元。这1962.93元就是田女士这次住院费用的社保赔付部分。
(2)商业保险赔付
田女士购买的商业医疗保险是某人寿的住院费用医疗保险社保型2份。社保型是指在社保赔付的基础上进行医疗赔付。田女士能享受到的保险利益为:
A、住院医疗费用保险金:按实际医疗费用的90%给付住院医疗费用保险金,每次给付最高10000.0元;
B、住院前14天(含)及出院后30天(含)发生与住院原因相同的门诊医疗费用按90%给付,最高1000.0元;
C、住院手术费用保险金:按实际手术费用的90%给付住院手术费用保险金,每次给付最高5000.0元。
由此可见,这款社保型医疗保险是在社保已赔付的基础上进行赔付,也就是说在计算商业保险赔付时,应先减去社保医疗已赔付的部分。此外,赔付比例为90%;赔付项目包括:住院手术费用、住院医疗费用和门诊费用;田女士医疗费用总额为7952.02元,没有超过赔付限额。
综上所述,田女士的理赔计算公式为:
住院手术费=(手术费2519.33-医保已支付手术费646.89)×90%=1685.2元;
住院医疗费=(住院总费用7952.02-手术费2519.33-医保已支付住院医疗费1316.04-医保自费项目323.54)×90%=3089.8元,赔付3089.8元;
住院前后门诊费=门诊收据总费用360×90%=324元,赔付324元;
商业保险总共赔付金额为5099元。
社保加商保合计,田女士这次住院费用总共赔付了7061.93元,总赔付比例为88.8%。
特别
提示
从上面的分析可以看出,田女士的社保赔付不到30%,而经过商业保险的赔付后其赔付比例达到了88.8%。
由此可见,商业健康保险是社保有效的补充,可以满足不同人的不同保障需求。
成都商报记者 刘锋 整理
其他回答(共7条)
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2021-02-24 16:30 黄相柏 客户经理
你报销的部分只能是在实际花费的部分内,任何保险公司不可能让人有额外盈利的。 -
2021-02-24 16:27 赵风茹 客户经理
社保和商业保险如何报销:分段报销: 先去社保报销,社保报销剩下不报的再到商业保险公司去报。
一、社会保险是国家强制性要求购买的一种保险,国家发展社会保险事业,建立社会保险制度,建立社会保险基金,目的使劳动者在年老、患病工伤、失业、生育等情况下,获得帮助,享受保险待遇。我国《劳动法》《社会保险法》都明文规定,用人单位为劳动者缴纳社会保险是用人单位的法定义务,明显具有国家强制性的特点,用人单位不得以任何借口和理由拒绝承担该项法定义务。
二、商业保险一般是保险公司的一种商业保险,带有一定的商业性质,商业保险是对社保的一种补充。 -
2021-02-24 16:24 梅金荣 客户经理
如果同时购买了社保和商业保险,在去交资料给社保局之前,将提供的资料全部复印(包括病例,发票,费用清单,住院小结,诊断证明等等),社保局收了你什么原件资料,就让社保局在对应的复印件上盖章(确认社保局已收原件),等社保局费用赔付,会给你打一份结算单(结算单上会反映社保局收了多少发票,赔付多少钱),最后拿盖了章的复印件和社保局的结算单去商业险公司报销 -
2021-02-24 16:21 黄盛沛 客户经理
感觉它们之间应该是互补的关系 好像有的商业保险是可以报销社保没有报销的那部分 -
2021-02-24 16:15 连佩忠 客户经理
商业医疗保险和社保能一起报销。在医疗保险和商业医疗保险同时拥有的情况下,如果发生需要报销的情况。可以先报销社会医疗保险,医疗保险不能报销的地方在用商业保险来补充。但是不可以同一个账单既报社会医疗保险又报商业保险。
具体报销的情形有这两种:
情形一:额外补充费用报销型保险的人群
根据社会保险优先于商业保险的原则,一般由社会医疗保险支付后,保险公司再对剩余部分医疗费进行理赔。保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项目(一般和社保的理赔范围一致),再扣除社保已经赔付的额度,得到实际赔付数。
需注意不论社保机构还是保险公司,都是凭发票报销,尤其是社保要求出示原件。所以,在申请报销社保时,要提醒工作人员开分隔发票,供之后商业险报销申请使用。
情形二:额外补充重大疾病保险和津贴型保险的人群
这两种类型的商业保险和社会医疗保险在理赔时并不冲突。商业重大疾病保险一般是确诊即给付的。即使申请时还没有开始治疗,被保险人可凭借医院开具的确诊证明,一次性获得保险金额,保证了在第一时间能够有充足的治疗经费,使后续治疗可以顺利进行。
同样,津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供发生手术或是住院证明(具体产品规定),就能从保险公司获得保险金,作为误工费或营养费的补偿。
需要注意的是被保险人在得到重疾保险金或津贴后,仍可凭借医疗费用的发票向社保机构申请治疗费用的报销。扩展阅读:
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2021-02-24 16:12 车庆云 客户经理
您好!您这里应该问的是医疗费用问题吧?可以先在社保报了后,到商业保险公司去报剩余的部分。 医疗险是属于补偿性原则,无论在多少家公司买,都只能在其它公司报销剩余的部分,最多能报回自己的全部医疗费用,不会超过这个数额的。 -
2021-02-24 16:11 黄益汉 客户经理
先报销社保或者是商业保险会有一个分割单,凭分割单报销剩余部分,最多只能报销所有费用的100%。
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