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  2020-12-03 14:51 赵飞船 客户经理

  1、学法律的那位先生请与中英人寿理赔部的人再沟通沟通吧，有的东西你可能还得学习学习。
  保险条款并非只有保险责任和责任免除条款是有效的，其余章节也一样是条款的有机组成部分，也一样是有效的。
  你再看一下保险金申请条件相关章节吧。
  当然了，因为中英人寿在我国规模还比较小，我们对中英人寿的条款不是太了解，不知道中英人寿的条款究竟是怎么样的，不过我相信条款不可能只有两章节的。
  2、楼主的问题是关于意外伤害综合保险的，涉及三个方面：意外身故、意外残疾、意外医疗费用，其中意外身故与意外残疾赔付可以划归一类，都是定额给付型的，而意外医疗是另一类，属于报销型的，是遵循补偿原则的；
  3、楼主第一个问题中，意外身故、意外残疾赔付与对方无关，亦与责任大小无关，只按保险金额赔付（残疾还要按伤残比例打折）。
  而意外医疗费用是与责任有关的，保险公司一般只承担被自己责任比例项下的医疗费用，而对方的责任部分应由对方赔偿。打个比方，被保险人与对方是同等责任，被保险人产生合理医疗费用3000元，则保险公司只赔付1500元，另外的1500元由对方赔付；
  4、如果是普通人与歹徒搏斗而受伤或伤残是肯定正常赔付的，如果产生医疗费用的话，对方赔付的部分保险公司不再赔付，保险公司赔付余额；如果出险时被保险人的职业类别高于所交保险金对应的职业类别时，上述赔偿额要按实交保费与应交保费的比例再打折，如果高于保险公司所能承保职业类别的，保险公司可以不予赔付。
  打个比方，普通市民甲投保意外伤害1万、意外医疗1万，与歹徒搏斗而受伤，住院花了2万元，十天后治疗无效身故，而歹徒未抓到，则保险公司赔付身故1万+医疗1万；若歹徒抓获并赔偿20万（含医疗2万、身故等若干），则保险公司只赔付身故1万，不再赔偿医疗费用。
  如果某乙以一类职业（如办公室文员）投保，而其实际上是六类以上职业（打个比方是特警），而特警在保险公司的普通意外险是拒保职业（打个比方，特警只能投保特殊的意外险，不能投保普通意外险），则该特警与歹徒搏斗过程中不论身故、伤残或产生医疗费用，保险公司都是不赔的；
  再如某丙以一类职业100元投保意外伤害1万+意外医疗1万，其实际职业是三类职业（假设应交保费200元），现因职业原因发生意外身故，身故前产生意外医疗费用1万元，则保险公司只赔付身故1万X100/200=0.5万元，赔付意外医疗1万X100/200=0.5万元，若意外医疗费用有对方赔付完毕的，则保险公司只赔付身故0.5万元。
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  2020-12-03 14:48 齐明杰 客户经理

  产品名称： 人身意外伤害综合保险
  保险类别： 人身意外伤害保险
  保险公司： 中国人寿保险股份有限公司
  投保年龄： 6周岁至65周岁
  投保人要求：被保险人应为六十五周岁以下、身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。保险人承保后被保险人配偶及子女也可按本保险的费率表规定投保本保险，成为本保险的被保险人。
  缴费方式： 年交
  缴费期限： 1年，自公司同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时起至约定的终止日24时止。
  保障期限：长期保险
  产品特色： 一、意外伤害保险金额为人民币30，000元至200，000元；意外医疗保险金额为意外伤害保险金额的10%。二、父母为其未成年子女投保本保险，意外伤害保险金额不得超过中国保险监督管理委员会规定的限额。
  保险责任： 在本合同保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害，保险公司依下列约定给付保险金：一、死亡保险金给付。二、残疾保险金给付。三、意外医疗保险金给付。 一、因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金责任：
  （一）投保人的故意行为；
  （二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
  （三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
  （四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死；
  （五）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术；
  （六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
  （七）核爆炸、核辐射或核污染；
  （八）恐怖袭击；
  （九）被保险人犯罪或拒捕；
  （十）被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动。
  二、被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人也不承担给付保险金责任：
  （一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；
  （二）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；
  （三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。
  发生上述第一、二条情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并对投保人按日计算退还未满期净保费。

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  2020-12-03 14:45 齐昆明 客户经理

  你的医疗费用已经在工伤保险中理赔了
  所以已经理赔的部分就不能再从其它的保险公司获得再次的理赔
  你的一万多的未能从工伤保险中理赔的医疗费用
  如果是在医保范围之外的
  那就只能向肇事方索赔
  如果在一万多里面还有医保范围以内的
  只是由于工伤保险的限额或者比例而没有获得理赔的
  那其中在医保范围以内的部分
  还是可以再从其它保险公司获得理赔的
  但是你所有获得保险公司理赔的费用就不能再向肇事方索赔
  伤残补偿也只能从一家保险公司中获得理赔
  如果你已经向肇事方索赔
  就不能再向自己的意外险理赔
  总之有发票的费用只能赔一次
  不管是你向肇事方索赔还是你向自己的保险公司索赔
  伤残补助、误工费、津贴等也一样
  你如果再想获得额外的补偿
  只能直接向肇事方再要求精神补偿等其他不在保险理赔范围内的名目
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  2020-12-03 14:42 齐春影 客户经理

  你好，就你描述的问题，律师答复如下：
  首先，因交通事故引起的人身损害赔偿首先要有交警部门出具的事故责任认定书，这是所有赔偿责任依据的开始。
  其次，对于因交通事故引起的致人人身损害，主要赔偿范围包括医疗费，住院费，护理费，营养费，误工费，一次性伤残补助金，精神损害赔偿等。建立的基础是伤残等级鉴定基础之上。伤残等级鉴定是由专门的鉴定机构鉴定。
  第三，伤残等级后确认后，依据当地的上年度职工平均工资，以及受害人的年龄、户籍来确认各项赔偿责任。
  第四，因交通事故引起的人身伤亡，可以聘请律师，律师费用也由将来的败诉方承担。
  祝福！
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  2020-12-03 14:39 龚小英 客户经理

  您好，您这个应该是卡式的意外保险，一年期的，一年期满了以后需要再次购买，我是平安人寿的业务员，请问您购买这个保险着重点是什么？
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  2020-12-03 14:33 米大丽 客户经理

  你好。
  看到你的帖子，你已经不是第一次因为这个问题来发帖子了吧？
  我是中国太平洋的代理人，团体意外方面我有很多客户投保，可以给你详细的讲一讲。
  首先，和你说一下医疗费用的问题，国家有一个规定，叫做不可获利原则，简单点就是说，如果这个人住院，无论他有多少保险，医药和治疗费用的报销最多不超过医药和治疗的总花费。说的再俗一点，国家不会让这个人因为住了一次院，结果不仅没花钱，还赚钱了。
  举个例子，假设一个人因为车祸住院全部使用公费药治疗，共花费医疗费用10000元，社保、商业保险加在一起，最多赔付10000元。
  但是如果这个人身故了，那么，他有多少保额的保险，就赔付多少保额的保险，还是举例子说，同样上面那个人，假设他有100万的意外伤害保险，他因为车祸比较严重，最后不治身亡，那么，保险公司赔付100万元。
  以你的实际情况来说，你已经社保赔付了55000元，这说明你在治疗过程中肯定是用了自费药，而商业保险和社保使用的是同一个药品报销名录，也就是说，社保不予报销的部分，商业保险也不予报销，个别药品除外，比如说进口狂犬疫苗，这个在社保和其他保险公司都是不予报销的药品，但是，太平洋的意外和医疗保险四负责报销这一药品的。并且，剩余的部分由法院已经判决由肇事方负责，所以，保险公司就没有赔付你医疗费用的责任了。至于法院判决不能执行，那是另外一回事了就。
  这一点我相信我已经解释得很清楚了。
  然后，在和你说说残疾比例这部分：
  交通事故认证残疾比例是按照2006年颁布的工伤残疾比例来认定的，而保险公司现在沿用的是中国人民银行为了规范保险市场于1998年下发的“七级三十四项”的残疾比例表。所以，交通事故里认定的七级伤残，在保险行业通用的“七级三十四项”伤残比例表中，未必达到了伤残赔付标准，这个保险公司的理赔部门会认真核实的。
  
  
  这两个是相关的法律条文，你可以参考了解下。
  另外，说实话，从我的专业的角度来说，即便是起诉，应该也不会得到赔偿，中国太平洋的信誉和服务都还是不错的，说句不该说的话，太平洋集团将进4000亿的总资产，不差这点钱，团体意外伤害最高保额50万，一般的公司也就保个10万的意外身故，加上1万的意外医疗，再加上一点住院补贴，就得了，您觉得作为中国保险市场前三甲的老牌公司，会做出这样因小失大的事情么？
  如果你觉得不服，可以走法律诉讼的途径，但是，胜诉的概率不大，因为从你的描述里，保险公司基本上不存在不合理的行为，唯一你没描述清楚的，就是你的具体伤残情况，这一点，可能是个变数。
  你可以结合楼上几位的回答，再仔细的思考下，希望我的回答可以帮助到你。
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  2020-12-03 14:30 齐春怡 客户经理

  您好：
  首先请您先明确一点，就是商业保险的意外伤害条款中的残疾等级是有单独标准的，这个表准一般会附在保险合同中。
  1.您因交通事故发生理赔，既然太保已经赔付了住院津贴，我可以视为您的事故是不存在诸如酒后驾驶、无证无照驾驶等免责条款的，假如是这种情况，建议您先向保险公司了解医疗费用及伤残是基于什么原因没有赔付，您本身是否有购买该方面的保险、有这方面的保障？
  2.假如已经购买医疗及残疾（即意外伤害）方面的保险并且有效的话，首先是医疗方面的问题，一般医疗保险合同都适用的是补偿原则，即假使你本次的医疗费用通过其他方（如社保、农合、其他保险公司）得到补偿或赔付，那么保险公司一般会对剩余部分承担责任，也就是说你医疗费用方面通过商业保险公司方面是无法获得额外利益的，无论你购买了多少份保险（比如医疗费用一共花费一万元，社保给你报销了6000元，保险公司最多也只能报4000给你，不会发生你得到的补偿反而比你实际花费还多的情况）。所以，你的情况是不是医疗费用已经通过肇事方的保险公司全额报销了？如果这样的话，太保就不会支付你医疗费用。
  3.其次是残疾方面，你提到的7级伤残应该是交通事故鉴定残疾，由于意外伤害保险的残疾表准是单独的，也就是在你上面提到的《团体人身意外伤害综合保险条款》中，所以，可能你现有的7级伤残按照保险残疾标准并没有达到最低一等的残疾，假如说是肢体缺失的残疾，保险公司会很容易判断，你自己也可以参照保险条款判断一下；假如是功能性的残疾，一般保险公司可能会要求重新按照保险条款进行鉴定，然后以鉴定结果为准。
  
  您现在的这种情况，建议先向保险公司提出异议，听一听他们的理由，之后如果你觉得没有道理的话可以通过保监会申诉，或者通过法律部门解决。
  希望我的回答会对您有所帮助，祝您好运，谢谢 。