大学生做手术报销时被告知带病投保不能理赔

大学生做手术报销时被告知带病投保不能理赔...大学生做手术报销时被告知带病投保不能理赔展开
米国连 来自: 网页 2020-11-16 09:40

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2020-11-16 09:46最佳答案

其一,保险公司以客户带病投保不实告知为由拒绝赔付是以投保时对客户进行健康询问为前提的,如果你在展业时对客户进行了健康询问,客户未如实告知,则客户需承担违反诚信原则的不利风险。如投保时未进行询问则公司需承担给付责任,公司追究业务员责任。
其二,如果客户确有不实告知的情形,如你所说客户因轻微肝硬化住院治疗,保险公司拒绝赔付的可能性极大,保险公司会对被保险人投保前治疗及康复情况进行核保评估,如果评估结果影响承保,公司将会在拒绝赔付的基础上对肝硬化及其并发症做除外责任,或可能增加保障成本承保;如果对投保前治疗及康复情况评估结果严重影响公司承保或公司可能会拒保,则对于本次理赔,保险公司将会做拒付、解除保险合同处理;如果客户存在故意不实告知,依据保险法第十六条之规定,保险公司有权利不退还客户所交保险费,如客户过失未告知,公司应当退还保险费。
其三,根据本案实际情况,此客户投保前患轻微肝硬化,很明显对投保后再次因为轻微肝硬化治疗有严重影响,轻微肝硬化未达到重疾标准,拒付已成定局。另考虑该客户健康状况,公司继续承保后续风险很大,保险公司极有可能在发现解约事由之日起30日内做出拒付解约处理(否则将会丧失解约权),而不会等到两年以后。
本案处理结果请参考以上意见,个人建议:在向客户解释公司拒付解约理由说服客户接受的基础上,向公司争取为客户退还保单现金价值乃至保险费,努力将客户损失降低至最低。

其他回答(共7条)

  • 2020-11-16 10:04 齐晓彤 客户经理

    第一 如果没有签订告知合同 和落实到合同书面形式 等于白说 该不赔偿也不赔偿
    第二 相信如真的告知带病投保 只要符合理赔范围的 都会赔偿 拒赔要看是什么内容拒赔
    第三 祝福你工作顺利 事业发达 生活安康 家庭幸福
  • 2020-11-16 10:01 龙宣霖 客户经理

    之前医院有诊断的纪录吗?如果有的话从保险法上来说,投保人有如实告知的义务,否则保险公司可以拒绝理赔,但如果是学校统一投保的,没有让个人签字和告知的话,你可以向当地监管部门咨询,或是借助当地媒体的力量
  • 2020-11-16 09:58 赵风英 客户经理

    于消费者来说,健康时买保险保费便宜,核保还容易,当然是最好的,但要是万一没赶上趟,却赶上了疾病,难道就真的没有机会买保险了吗?
    带病投保,也就是在购买商业保险时,被保险人已经罹患了某种疾病,此时投保就被称为是带病投保。
    我们知道,保险是一个逆选择很严重的产品。简单地说,就是保险公司希望把产品卖给健康的人,但健康的人意识不到风险,不太愿意购买;而身有疾病或略有不适的人想要主动购买,可此时保险公司因为风险因素却又不想卖了。
    对于消费者来说,健康时买保险保费便宜,核保还容易,当然是最好的,但要是万一没赶上趟,却赶上了疾病,难道就真的没有机会买保险了吗?
    当然不是的!其实,带病也是可以买保险的,但是有条件:得如实告知!
    投保人在投保人身险的时候,应如实向保险公司告知被保险人的身体健康状况(告知形式就是填写保单中的健康调查问卷),让保险公司作出正确的承保决定。
    在实际案例中,有许多人因患病后担心自己无法买保险,然后向保险公司隐瞒病情投保,不遵循如实告知义务,结果不仅没有享受到保险保障,反而会得不偿失。因为《保险法》中有规定,投保人如果不如实告知,将会承担巨大的损失。
    一、投保人未履行如实告知义务,分为故意或重大过失两种。如属于故意的情形,保险人有权解除合同,对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任,且不退还保险费。
    二、如属于重大过失的情形,若未告知的事实对保险事故的发生有严重影响,保险人有权解除合同,对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。
    在这里我们还要说一个概念,叫不可抗辩期,是指订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知,自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同,发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
    两年的不可抗辩期是《保险法》规定的,目的是为了保护投保人的权益,但这并不是鼓励投保人带病投保,而且保险公司为此也做出了相应的限制。比如重大疾病保险,就规定必须是合同生效后的首次患病才符合赔付条件。因此,即便隐瞒疾病投保,并过了两年的不可抗辩期,但因为不是首次患病,保险公司一样会拒绝赔偿。
    如实告知之后,带病就能投保了吗?
    投保人在如实告知健康状况之后,能否投保还要看保险公司的核定,一般情况下,保险公司会根据投保人的健康状况作出如下几种承保决定:
    1、正常承保
    告知的事项对投保的影响不大,保险公司会给出正常投保的结论。这是最理想的结果。
    2、加费承保
    已有病史增加了以后罹患重疾的风险,需要用比普通人高的费率进行承保,这种情况也是幸运的,因为如果将来出险,保险公司依然没有拒赔的理由。
    3、责任免除
    某一部位或器官罹患重疾的风险很大,不过其他的脏器还好,这时通常给出除外承保的结果。也就是说,除外的器官或部分发生重疾,保险公司不承担赔偿责任,其他部位的疾病出险是可以正常获得理赔的。
    4、延期承保
    目前健康状况不明,需要一定时间观察,待明确诊断后才能决定是否承保。
    5、拒绝承保
    保险公司在核实了提交的资料后发现风险超过了公司的承受范围,这时就会拒保。
  • 2020-11-16 09:55 黄睿多 客户经理

    在合同中有没如实告知,如果没有填写历史病情的话,那么按照我国法律规定,肯定拒赔!
    按照我国新保险法规定,客户没有如实告知,2年内保险公司没能查明的,保单超过2年客户发送保险责任范围内的事故,就可以要求保险公司100%赔付,所以2年内很关键哦!
  • 2020-11-16 09:52 窦连水 客户经理

    在资料上传后,保险公司会进行核保,核保通过可能是没什么关系,或者对此加费甚至对此进行免除责任(就是不能报销)几种情况。一切都要根据核保结果而定
  • 2020-11-16 09:49 黄盛润 客户经理

    第一步,向您的客户说明实际情况,既然公司已经承保了,客户自己也知道是带病投保,公司 不会据此理赔客户的,说得越严肃越好;
    第二步,即使2年之后客户疾病复发,公司也不会赔付,理由其实很简单,因为带病投保;
  • 2020-11-16 09:43 齐晓彦 客户经理

    陈女士最近被查出患了癌症,她10年前投保了以癌症和意外险保障为主的康乐险,遂向保险公司理赔。但保险公司却告知,陈女士投保时患有心脏病,没有如实告知,不能得到赔偿。陈女士感到非常愤懑,连续10年缴费,最终却换来不能理赔。本刊工作人员已经多次接到类似的带病投保的投诉和咨询,那么,像陈女士这种情况为何不能得到理赔吗? 按照《保险法》规定“订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。” 健康保险在投保时都要求如实告知被保险人既往病史,通常采取列举方式,让投保人选择,便于保险公司对风险做出判断,决定是否承保或者是否增加保费。陈女士投保时患有心脏病,没有告知保险公司,在10年后理赔时,保险公司以这个疾病足以影响是否同意承保或者增加保费为由解除保险合同。 陈女士表示,当初投保时,代理人并没有让她告知既往病史。在保险市场上,类似情况时有发生,很多业务员为了促成业务,减少投保人的顾虑,往往“忽悠”投保人不必如实填写。但由于投保单上有投保人亲笔签名,意味着已经阅读了保险合同,同意相关合同条款。陈女士对业务员的“忽悠”,如果不能举出证据,只能是哑巴吃黄连。在这里也给消费者提了一个醒,不能轻易相信营销员的话,保险合同必须是书面合同,所有的权益要最终落在合同条款“白纸黑字”。 从陈女士的投保情况来看,缴费已经10年才患癌症,不存在故意隐瞒事实的动机,属于过失未告知,因此,保险公司即便不予理赔,也要全额退还保费。 一是保险公司有过错,仍然要赔付,比如陈女士有充足的证据证明没有告知是业务员没有解释清楚,或者患有的疾病没有被要求如实告知。 二是未告知的疾病对承保或者费率影响不大。如果陈女士不是心脏病,而是一般的皮肤病或者不要求告知的疾病,都不会成为保险公司拒赔的理由。其实,这也暴露出一个问题,对于何种疾病不告知可以解除合同,保险公司掌握决定权,既当运动员又做裁判,这显然有失公平。 从维护被保险人的利益考虑,保险公司应该多走“人性化路线”比如回访提醒,签订权益确认书等,不要等到理赔时再去查对既往病史,保险应该以提供保险金为目的,而不是相反。

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