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  2020-11-09 10:31 黄皓燕 客户经理

  江门市直国家公务员医疗补助办法
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  第一条 根据《广东省国家公务员医疗补助暂行办法》（粤府办〔1999〕104号）、省府办《转发国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（粤府办〔2000〕108号）和《江门市国家公务员基本医疗保险暂行办法》（江府办〔2006〕14号，下称《暂行办法》）的有关规定，特制定本办法，与《暂行办法》一并执行。
  第二条 本办法适用范围与《暂行办法》第二条相同。
  第三条 医疗补助经费的筹集。单位按《暂行办法》规定参加市直国家公务员医疗保险的，需同时按本办法规定逐月缴纳医疗补助经费（下称经费）。
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  一、市财政统发工资单位的缴费标准：
  在职人员按市人事局、市财政局和市劳动保障局共同核定的本人上月工资总额（下称缴费工资）的1.5％逐月缴纳。
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  退休人员按市人事局、市财政局和市劳动保障局共同核定上月退休费总额（下称缴费工资）的1.5％逐月缴纳。
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  缴费工资总额低于市区（蓬江区、江海区范围，下同）同期职工基本医疗保险缴费工资下限
  的，按缴费工资下限缴纳。缴费工资超过市区上年度职工人均工资收入300％的，按个人工资总额缴纳。
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  二、非财政统发工资单位的缴费标准。
  在职人员缴费工资按本人上月工资收入总额申报，退休人员缴费工资按本人上月退休费总额申报。
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  单位在职、退休人员均以市社会保险基金管理局（下称市社保局）核定市直公务员上年度（每年5月至次年的4月）月人均实际支出费用（含住院、特定病种门诊、个人帐户划入资金）总额（下称缴费工资）为依据，确定医疗保险缴费工资下限。
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  缴费工资低于市社保局核定缴费工资下限的，按市社保局核定缴费工资下限执行；若市社保局核定缴费工资低于市直财政统发工资人员上年度月人均缴费工资总额的，按市财政局、市人事局和市劳动保障局共同确认的缴费基数执行。
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  三、经费按《暂行办法》规定的基本医疗保险费列支渠道解决。
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  四、经费由市地税局统一征收。
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  五、单位按本办法规定参加公务员医疗补助时必须一次性预缴一个月的经费，被保险人从缴费的次月15日起可享受医疗补助待遇，享受期按基本医疗保险规定执行。
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  六、市劳动保障局可根据市直经济发展和医疗费用开支情况，会同市财政局、市人事局提出经费筹资标准调整的建议，报市政府批准后执行。
  第四条 医疗补助待遇标准和支付办法。
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  被保险人参加市直国家公务员基本医疗保险后，单位和被保险人依时足额缴纳经费的，可按下列标准和办法享受待遇：
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  一、个人帐户资金划入待遇。
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  个人帐户资金统一按被保险人年龄段每月从经费中划入，由被保险人管理和使用。
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  当年收取的经费不足以支付的，由市财政统筹安排与使用经费积累来解决。
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  被保险人年龄段按满周岁的次月起计算。
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  医疗补助经费划入被保险人个人帐户金额按如下标准执行：
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  （一）35周岁以下（含35周岁）为本人缴费工资的1.2%；
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  （二）35周岁以上至45周岁（含45周岁）为本人缴费工资的2%；
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  （三）45周岁以上至退休年龄为本人缴费工资的3%；
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  （四）退休后为本人缴费工资的4%。
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  二、住院报销待遇
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  被保险人患病住院医疗费用年度累计按基本医疗保险规定范围和标准报销后，住院医保范围内费用年度累计15万元（含15万元）以下的个人自付费用（不含自费和起付线以内费用），按规定享受补充医疗保险后，由经费报销70%，个人负担30%；住院医保范围内费用年度累计15万元（不含15万元）以上到30万元（含30万元）以下的个人自付费用（不含自费和起付线以内费用），由经费报销95%，个人负担5%。
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  三、特定病种门诊治疗待遇
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  被保险人符合享受特定门诊病种待遇范围，患病在门诊治疗所发生的费用按下列标准和办法执行：
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  （一）被保险人因下列范围内的病种在门诊治疗的，一年内按病种累计发生的医疗费用报销限额，先按规定享受补充医疗保险待遇后，再按如下的报销比例报销：
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  恶性肿瘤（放疗、化疗）、肾透析、器官移植抗排异等的治疗费用10,000元限额以内的，由经费报销50%，个人自付50%；
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  糖尿病、冠心病、高血压II期以上、肝硬化、类风湿关节炎、帕〖CM(28〗金森氏综合症、系统性红斑狼疮、急(慢)性肝炎等的治疗费用〖CM)〗3,000元限额以内的，由经费报销50%，个人自
  付50%。
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  被保险人因上述范围内两种以上（含两种）疾病而诊治时，以最高的一种限额报销。
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  （二）与上述范围内疾病诊治无关所发生的费用，经费不予支付。
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  （三）特定病种在定点医疗机构门诊治疗的，统一使用《医疗保险特定病种门诊专用证》（下称《专用证》），《专用证》由市社保局统一印制。
  第五条 经费结算办法
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  一、门诊或住院个人自付的治疗费用，按《实施细则》规定使用IC卡个人帐户资金或现金与定点医疗机构结算。
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  二、特定病种门诊、住院费用结算办法：
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  （一）被保险人患病在本市已使用实时电子结算系统的定点医疗机构门诊或住院治疗的，与定点医疗机构直接进行个人应支付部分费用的结算，而经费支付部分则由市社保局与定点医疗机构进行结算。
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  （二）被保险人患病在本市未使用电子结算系统的定点医疗机构或国内异地约定医疗机构门诊或住院治疗的，所发生的门诊医疗费用先由个人用现金或IC卡资金垫付，然后由被保险人或亲属或
  单位凭医疗机构医治的病历、出院小结、疾病诊断证明书、医技类、检查诊断报告、收费清单、
  收款收据等资料到市社保局按市基本医疗保险有关规定的享受范围和标准办理医疗费用报销手续。
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  三、转院、异地就医的管理办法按《实施细则》规定执行，所发生的医疗费用，符合本办法规定的范围，按照本条第二款有关规定办理结算手续。
  第六条 经费的管理和监督
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  一、经费主要用于被保险人参加市直基本医疗保险后，适当提高被保险人个人帐户划入水平，以及被保险人患病在定点医疗机构诊治时，对个人所负担部分的医疗费用给予适当的补助。
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  二、医疗补助原则
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  （一）医疗补助水平严格贯彻“财政统筹、以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，并要与市财政的承受能力相适应；
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  （二）医疗补助办法要与市基本医疗保险制度相衔接；
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  （三）经费要合理使用，厉行节约；
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  （四）被保险人原有合理的医疗消费水平不降低。
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  三、经费实行专款专用，市财政局设立经费财政专户，实行单独设帐和管理，并保证社保局医疗补助经费支出专户有足够支付两个月费用的资金，以确保被保险人每月个人帐户资金和医疗费用依时足额结算。
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  四、本办法由市劳动和社会保障局、市财政局统一组织实施和管理，要建立健全经费管理预算
  、决算制度和内部审计制度，自觉接受审计及上级部门对经费的使用、管理进行检查监督和审计。
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  五、加强经费的征收，确保国家公务员医疗补助制度的执行。对欠缴经费的单位，从欠费的当月起停止该被保险人的个人帐户资金划入和医疗补助等待遇的享受。今后单位须补缴全部欠费后，从办理补缴手续的次月起被保险人方可重新享受本办法规定的待遇。
  第七条 本办法实施后，如国家和省、市有新规定，本办法可相应作出调整。
  第八条 实施本办法后，副厅级以上领导（含已退休的人员）、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人以及不按本办法执行的机关、事业单位人员的医疗保险待遇不变，医疗费用由原渠道和原办法解决。
  第九条 本办法由市劳动和社会保障局、市财政局负责解释。
  第十条 本办法自2006年4月1日起实施。
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  附件：关于公务员医疗保险住院费用报销案例的说明
  附件
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  关于公务员医疗保险住院费用报销案例的说明
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  案例：某在职公务员（下称公务员）参加江门市直国家公务员医疗保险，连续缴费月份已满12个月以上，2006年3月（公务员医疗保险新办法实施后）因病在江门市某三级医院住院，出院时累计共发生医疗费用351910元。
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  在结算该公务员的医疗费用报销额时，一般应按照先基本医疗保险、再补充医疗保险、后公务员医疗补助等三个方面规定的范围、标准和顺序进行计算，具体办法如下：
  一、医疗费用总额构成分类
  先将公务员的住院医疗费用总额分成“个人自费费用”和“确定基本医疗保险范围（以下简称医保范围）内费用”两大部分。
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  经过分类核定公务员医疗费用总额351910元中，属于“个人自费费用”（包括：医保范围外的用药、诊疗项目、服务设施费用；超标准住院床位费；乙类药品应由个人支付的费用；以及其它医保范围外的费用）共900元。属于符合医保范围可报销的费用共351010元。
  二、属于医保范围可报销费用的计算步骤
  第一步：计算基本医疗保险报销额。
  （一）首先确定个人应支付的住院起付线标准的费用。
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  由于公务员是在三级医院住院，根据规定，三级医院起付线标准为900元应由个人支付。
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  （二）计算起付线以上至基本医疗保险最高支付限额的费用。
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  经核实，其起付线以上至最高支付限额费用为63300元，则要进入本社保年度的基本医疗保险住院共付段范围计算报销额。按规定共分为五段和每段不同的报销比例计算，其中起付线以上至11800元报销70%、11800元至23700元报销75%、23700元至36300元报销80%、36300元至47400元报销85%、47400元至63300元报销90%。
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  经五段分别计算，该第一步计算结果，公务员住院属于医保范围可报销的费用总额351010元中，基本医疗保险基金可报销51010元（详见：明细对应表“基本医疗保险部分”说明），其余基本医疗保险个人自付的费用为300000元，则可进入第二步补充医疗保险报销范围再计算报销额。
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  第二步：计算补充医疗保险报销额。
  根据《关于实施补充医疗保险的意见》的规定，社保年度内基本医疗保险个人累计在符合医保范围而应由个人自付的费用（不含自费费用）超过3000元至4万元的报销85%、4万元至8万元的报销90%、8万元至15万元的报销95%的规定。为此，其第二步通过补充医疗保险分别计算，该公务员补充医疗保险再可报销133950元（详见：明细对应表“补充医疗保险部分”说明）。而超过补充医疗保险最高报销限额的还有15万元，也就是，其公务员经过补充医疗保险报销之后，其余应由个人自付费用为166050元，则再进入第三步公务员医疗补助计算报销额。
  第三步：计算公务员医疗补助报销额。
  根据《江门市直国家公务员医疗补助办法》的规定，社保年度内累计15万元（含15万元）以下的基本医疗保险个人自付费用（不含自费和起付线以内费用），按规定享受补充医疗保险后，由经费报销70%，个人负担30%；年度累计15万元（不含15万元）以上到30万元（含30万元）以下的个人自付费用（不含自费和起付线以内费用），由经费报销95%，个人负担5%。经过第一、二步计算之后，该公务员累计本人应自付的费用还有166050元，通过公务员医疗补助资金报销分段计算之后，可再报销153105元（详见：明细对应表“公务员医疗补助部分”说明），最后，该公务员个人自付的住院医疗费用为12945元。
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  综上所述，该公务员这次住院符合医保范围的费用总额351010元，经过三项险种报销总额为338065元（即51010元+133950元+153105元），而个人自付总额为12945元，医保范围内的费用报销比例为96.31％，个人自付比例（不含自费部分）为3.69％（详见公务员医疗费用报销“明细对应表”说明）。
  
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  2020-11-09 10:28 龙山红 客户经理

  医保卡，是含有芯片的功能卡，用于就医或药店消费时身份确认及医保个人账户支付用。例如（武汉市的医保卡初始密码1234）。医保病历，病历的一种，可以通用于同一城市的所有医保定点医院，用于记录医保就医情况。
  能否报销社保的医疗保险？
  所谓医保住院报销——不是你垫付现金以后凭票据报销，而是在医疗保险定点医院住院时，出具医保卡，让统一的医保结算系统读取参保人资料，办理住院号，在出院结算时，医保系统就不收取你“该报销的”部分——统筹支付部分。 居民医疗保险：
  在一个保险年度内，参保居民在门诊定点医疗机构发生的普通门诊费用在100元（含）以内的，居民医保基金支付30%，个人支付70%； 100元以上的由个人自理。
  城镇职工医疗保险：
  单位参保的参保人医保卡上的个人账户不全都是自己个人缴纳部分 ；灵活就业人员医保卡上从上一年开始也有每月15元个人账户，可以用于支付门诊费用，就相当于门诊报销了（参保人属于公务员或单位另有报销政策除外）。
  医保住院，出示医保卡，读卡进医保系统，交押金（一般都是门槛费），发生费用录入系统，系统自动分类为自费、甲类、乙类等，乙类先自付10%，再进入基本医疗，按照年度住院次数（大于1次门槛费减半）、医院级别（门槛费不同、统筹比例不同），由电脑计算应该自己付多少钱，医院再向社保的医保中心结算多少钱。
  可以在当地社保网站网上查询。任何参保人，以身份证号在该网址首页“个人查询”处，输入身份证号，按要求输入身份证号第12~17的密码，进入后，点“个人查询”——点“医疗保险定点机构”或“医保定点药店”查询。该网址还可以查询持卡人缴费情况、个人账户余额情况、历史消费情况。

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  2020-11-09 10:25 连东英 客户经理

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  医保卡的余额是不清零
  医保卡的使用范围主要有以下三个方面：
  1、用于购药：参保人员在定点药店买药时，可以用医保卡支付。
  2、用于报销：去医院看病，不管是门诊还是住院，达到医疗保险起付线且在医保报销范围的，可以使用医保卡报销。
  3、用于看病：参合人员患病时，可以用医保卡和医保手册去定点医院挂号、就诊。主要的流程为：持医疗保险手册和医保卡-医院医保办登记-审验证卡-交住院押金-住院-对自费项目需经患者同意并签字-现金或医保卡。

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  2020-11-09 10:22 龚宇飞 客户经理

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  长春市医保在公主岭用的情况
  两种情况：
  1：长期居住异地的在参保地医保局办理异地定点居住手续，填写异地定点居住申请表，到居住地医院盖章、居住地医保局盖章、返回参保地医保局盖章存底，以后如果在居住地发生医疗费用，可以凭借发票、用药明细、住院医嘱和清单，回参保地医保局办理报销手续
  2：转院：到参保地医保局办理转院申请手续，批准后，可到异地所转的那所医院住院，出院后携带发票、用药明细、住院医嘱和清单，回参保地医保局办理报销手续
  医保卡使用步骤：
  1、医保卡内的钱在用于购买药品时，是直接从医保卡内扣钱的，如果卡内钱足够支付的话，不用另外再现金支付。不是类似会员卡之类打折优惠卡.其实就是自己平时缴保险费按比例划来给你的，说直了就是自己交进去的钱，所以卡内的钱是属于自己的，只不过是专款专用，只能用于购买药和治病，还可以继承；
  2、在生病住院或是购买药品时并不是所有诊疗和药品都能用医保卡支付，这得取决于当地医保目录，所购买的药品和诊疗项目必须是进入了当地医保目录内的才能用医保卡支付，如果所购买的药品没有进入当地医保目录内(即自费药品和自费诊疗项目)，是不能用医保卡支付的，并且医保卡只能在当地医保中心指定的医院或是药店用。

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  2020-11-09 10:19 赵顺财 客户经理

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  医保卡第一次使用：
  一、正常情况下，患病需要住院时，拿上医保卡、病历本到自己的定点医院，即可用医保卡结算。也就是自费部分自己交，报销部分医保中心和医院结算。
  二、如果由自己的定点医院转到二级或三级医院的，用医保卡结算，同上。
  三、病情危急，在非自己的定点医院住院抢救的，5日内到市医保中心办理急诊抢救病种认定，认定属于急诊抢救病种后，即可用医保卡在抢救医院结算。
  四、转外地治疗的，经医院、医保中心同意，办理转诊手续。外地发生费用先个人自费结算，诊治结束后，备齐资料经社区劳动保障工作站报销。
  五、做了特殊规定病种(癌症、尿毒症、器官移植)认定的，住院时同上用医保卡结算。门诊治疗拿药时，仍然使用医保卡，先个人自费结算，自己结算的票据本年度内经社区劳动保障工作站报销。
  六、有一种特殊情况，就是需要做白内障超声乳化人工晶体置入的，自选一家有能力的医院(不一定是自己的定点医院)。不用住院，直接门诊手术，仍然使用医保卡，先个人自费结算，诊治结束后，经社区劳动保障工作站报销。
  社会医疗保险卡，简称医疗保险卡或医保卡，是医疗保险个人帐户专用卡，以个人身份证为识别码，储存记载着个人身份证号码、姓名、性别以及帐户金的拨付、消费情况等详细资料信息。
  医保卡由当地指定代理银行承办，是银行多功能借计卡的一种。参保单位缴费后，地方医疗保险事业部门在月底将个人帐户金部分委托银行拨付到参保职工个人医保卡上。

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  2020-11-09 10:16 龚小艳 客户经理

  福建已经实现省级统筹，所以福州的医保卡可以在福建省内的医院和药店刷卡。
  福建和广东省还未实现异地就医联网，所以福建的医保卡在广东省内的任何医院及药店都是无法使用的。
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  2020-11-09 10:13 赵骏凯 客户经理

  1、1800元至统筹起付线；
  2、1800以下也必须用医保卡的，否则医保局怎么知道你用了1800呢？
  3、必须养成去医院就用医保卡的习惯。