2010年晋江新农合的住院结报补偿依据 发布时间:2009年11月06日来源:晋江新农合 发布者:李志辉 点击数:688 根据晋江市人民政府关于印发晋江市2010年度新型农村合作医疗工作管理办法的通知(晋政文〔2009〕304号)，2010年晋江新农合的住院结报补偿依据整理如下： 1．医院范围：晋江本市内新农合定点医院名单及派驻窗口电话附后，晋江市外定点医院包括全国范围内（港、澳、台除外）公立非营利性医疗机构，且必须为当地新农合定点医疗机构。 2．补偿标准：补偿限于参合人本人因疾病在定点医院住院治疗或特殊病种门诊治疗。晋江市新农合补偿范围包括治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等费用，可补偿范围基本参照当年度泉州市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务项目以及支付标准的规定。精神病药品、诊疗项目取消个人自费比例，全部纳入晋江市新农合补偿范围。根据上级扶持中医药的相关政策，取消中医药诊疗费用（饮片和中医诊疗项目）个人自费比例，全部纳入可补偿范围。参合人住院床位费补偿实行最高限价，每天限额为不超过20元，即每天的住院床位费不超过20元的按实际金额结报，超过20元的按20元结报。新农合住院补偿设立起付线和封顶线。参合人每次住院实际补偿额为：将属于晋江市新农合补偿范围内的费用减去相应起付线，再乘以相应补偿比例。住院补偿标准如下表： 定点医疗机构等级可补偿医疗费用(元)补偿比例(%)晋江市内一级定点医院 (即各乡镇卫生院或街道社区卫生服务中心，名单附后)100以上80%晋江市内二级定点医院 (即各市级医院，名单附后)300以上65%晋江市外定点医院800以上40%封顶线：每一个年度一次或多次获得实际补偿累计最高额为10万元。 3．特殊对象的补偿 (1) 免起付线对象：新生儿(婴儿)住院费用补偿不设立起付线，按该级别医院的补偿比例进行补偿，医疗费用与母亲合并计算，封顶线按一人计算。参合孕产妇到晋江市内一级、二级定点医院住院分娩不设立起付线，按该级别医院的补偿比例进行补偿。低保对象到晋江市内一级、二级定点医院住院不设立起付线，补偿范围内费用的补偿比例分别提高为100%、85%。 (2) 14周岁以下儿童在各级别定点医院的起付线均为补偿范围内费用达到100元。 (3) 农村计生独女户、二女结扎户(限夫妻本人及独生女、二女)和低保对象在实施补偿标准的基础上再提高20%补偿比例。即晋江市内一级、二级定点医院和市外定点医院可补偿费用的补偿比例分别提高至100%、85%、60%。 (4) 泉州市中医院结对帮扶晋江市紫帽卫生院，确定凡晋江市参合人到泉州市中医院住院治疗及特殊病种门诊费用按晋江市内二级定点医院的补偿标准执行。 (5) 未成年人意外伤害（非第三者责任、非违法行为；须提供有效证明）住院费用纳入补偿范围； (6) 他人伤害、交通事故、工伤事故中依法应由第三者责任人赔偿，但确实无法获得赔偿的；见义勇为者受伤害住院费用未能得到赔偿的，由村(社区)和镇(街道)及公安机关等出具相关证明，经分管领导签字，经新农合服务中心审核，情况属实者，报新农合管理中心审批可给予补偿。 (7) 参合人为城乡贫困家庭医疗救助对象的，除享受新农合补偿外，仍可享受核定的医疗救助。 (8) 特大病种：恶性肿瘤摘除术、心脏相关手术、重度烧(烫)伤手术、人工耳蜗植入术、器官移植术、再生障碍性贫血治疗性手术等6种特大病种到晋江市外三级定点医院住院，其中的手术费的补偿标准，参照晋江市内二级定点医院住院补偿标准结报。 (9) 限额结算病种：肺炎、急性肾小球肾炎、急性支气管炎、急性胃肠炎、支气管哮喘、正常分娩；阑尾炎手术、胆囊炎胆囊结石手术、子宫肌瘤手术、腹股沟疝手术、剖宫产手术、甲状腺良性肿瘤手术、白内障手术、卵巢良性肿瘤手术、痔疮手术治疗等15个病种为限额结算病种。(具体详见《晋江市新型农村合作医疗部分单病种住院费用限额结算与限额报销实施细则(试行)》) (10) 中国联通晋江分公司为参合户每户免费提供20元附加意外身故保险；对持有中国联通公司号段登记实名制的持续在网客户的参合人出资尝试开展一般门诊结报补偿试点，补偿额度每人每年最高120元。 4．不予补偿范围 (1) 自购药品、非特殊病种门诊费用、观察室医疗费用、康复性医疗费用和泉州市城镇职工基本医疗保险有关规定不予报销的药品及有关费用； (2) 洗牙、洁齿、镶牙、口腔正畸、验光配镜、假肢、助听器、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、健康护理和特别护理等费用，健康体检、非医疗性个人服务项目的费用，陪护费、中药煎药费、交通费、出诊费、会诊费及住院期间的其他杂费等费用； (3) 家庭病床、挂床治疗或冒名顶替住院等所发生的费用； (4) 违法犯罪行为、他人伤害、自杀、自伤自残、打架斗殴、吸毒、戒毒、酗酒、蓄意违章和违反法律、法规规定的其他情形造成伤害所发生的医疗费；无生育证明等违反国家计划生育政策的正常分娩、剖宫产手术不予补偿； (5) 交通事故、医疗事故、工伤事故造成参合人的伤害等依法应由第三者承担的医疗费用； (6) 核辐射、核爆炸或核污染、战争、暴乱或武装叛乱所致的住院医疗费用； (7) 不在定点医疗机构就诊或参合人在国(境)外期间所发生的医疗费用； (8) 发生严重自然灾害或疾病暴发流行等意外风险时所发生的医疗费用； (9) 已参加城镇职工基本医疗保险和享受公费医疗及其他社会医疗保障的对象，在其有效期内发生的住院医疗费用； (10) 超过年度两个月未结报，无特殊原因的医疗费用； (11) 晋江市新农合管委会确定的其他不予补偿的费用。 5．补偿示例：假设一位成年参合人(非低保、计生对象)的住院总费用为3000元，扣去不可补偿费用后新农合补偿范围内费用为2000元，那么扣起付线后他在晋江的乡镇卫生院或街道社区卫生服务中心就医可以获得1520元补偿金，在晋江市内的市级定点医院就医可获得1105元补偿金，到晋江市外定点医院就医仅能获得480元补偿金。