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  2021-12-23 18:45 齐旭明 客户经理

  现行社会保障体系是指社会保障各个有机构成部分系统的相互联系、相辅相成的总体。完善的社会保障体系是社会主义市场经济体制的重要支柱，关系改革、发展、稳定的全局。我国的社会保障体系，包括社会保险、社会救助、社会福利、优抚安置和社会互助、个人储蓄积累保障。这几项社会保障是相互联系，相辅相成的。社会保障体系是社会的“安全网”，它对社会稳定、社会发展有着重要的意义。
  社会保险在社会保障体系中居于核心地位，它是社会保障体系的重要组成部分，是实现社会保障的基本纲领。一是社会保险目的是保障被给付者的基本生活需要，属于基本性的社会保障；二是社会保险的对象是法定范围内的社会劳动者；三是社会保险的基本特征是补偿劳动者的收入损失；四是社会保险的资金主要来源于用人单位（雇主）、劳动者（雇员）依法缴费及国家资助和社会募集。
  社会救助属于社会保障体系的最低层次，是实现社会保障的最低纲领和目标。一是社会救助的目的是保障被救助者的最低生活需要；二是社会救助的对象主要是失业者、遭到不幸者；三是社会救助的基本特征是扶贫；四是社会救助的基金来源主要是国家及社会群体。
  社会福利是社会保障的最高层次，是实现社会保障的最高纲领和目标。它的目的是增进群众福利，改善国民的物质文化生活，它把社会保障推上最高阶段；社会福利基金的重要来源是国家和社会群体。
  社会优抚安置是社会保障的特殊构成部分，属于特殊阶层的社会保障，是实现社会保障的特殊纲领。社会优抚安置目的是优待和抚恤；社会优抚的对象是军人及其家属；社会优抚的基本特征是对军人及其家属的优待；社会优抚的基金来源是国家财政拨款。
  社会保障是社会安定的重要保证。
  党的十七大报告中指出：要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系。
  促进企业、机关、事业单位基本养老保险制度改革，探索建立农村养老保险制度。
  全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。
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  2021-12-23 18:45 黄盛木 客户经理

  一 现行医疗保障制度概述
  我国的医疗保障制度建立于50年代初期，随着形势的发展，其弊端和缺陷日益突出，主要表现在：一是职工医疗费用无稳定的来源，单位效益好坏决定其员工的医疗待遇。二是职工医疗费用全部由国家、企业承担，对医、患双方缺乏有效的制约机制，浪费惊人。三是医疗保障覆盖面窄，管理和服务社会化程度低，广大农民、其它所有制单位职工基本不享受医疗保障。
  为了解决这些问题，我国已经在一些地区进行了一系列医疗保障制度改革试点，并已取得了很多宝贵经验。深圳早在1992年就进行了医疗保障制度改革。1994年底，改革试点工作在镇江、九江两市启动，后来海南省、沈阳市、上海市也进行了试点。为了进一步摸索经验，1996年4月，国务院决定扩大试点，到1999年被确定试点的58个城市已全部开展试点工作了。2000年11月正式在全国范围内执行。我国医改方案具体有以下几项内容：
  （1）实行社会统筹与个人帐户相结合。单位缴费的50%作为统筹基金，另50%加上个人缴纳费用记入个人帐户，本金和利息为个人所有，用于支付个人符合规定的医疗费用。
  （2）建立相对稳定的筹资渠道。职工医疗保障费用由用人单位和职工共同缴纳，单位缴费额按上年度工资总额的10%左右缴纳，个人按本人月工资的1%缴纳。
  （3）采用部分自付费用的办法，抑制需方不必要的医疗消费。职工看病首先用个人帐户支付，用完后由职工自付，当自付达到一定数额，如年工资的5%时，才由统筹支付，但个人仍要按费用的高低承担不同比例。以上只包括基本医疗，一些特殊检查和特殊医疗需求个人需多承担一些，有的需要全部自费。
  （4）保险费用的支付（指给医院的）采取"定额结算"的办法。门、急诊按平均人次定额付费，住院按平均住院床日费用乘以平均住院天数定额付费，克服了按服务项目收费易于诱发医院过度供给的弊端。
  二 评价与分析
  我国试点的医疗保障制度参考了世界上两种主要医保模式，即"社会医疗保险"和"储蓄医疗保险"，相比以前的模式有了巨大进步：一是建立了经常性的强制收取保费制度，使医疗经费有可靠且稳定的来源；二是坚持第三方付费，易于建立对医患双方的制约机制；三是社会化程度较高，有利于分散风险和进行社会共济。但在试行过程中亦发现一些问题，主要表现在：
  1．关于社会统筹。实行医保改革就是要改变过去那种包的过多而包不了的状况，试点方案仍然是包的过多，变成了"统管"。虽然在短期内可以均衡单位之间医疗费用负担，但存在问题很明显：（1）不利于医疗费用的控制。首先，病人在承担了一部分费用进入统筹后就开始吃统筹的"大锅饭"了，指名开药，指定检查，重复就诊，并又出现了"一人投保，全家吃药"的现象。其次，单位在缴纳了统筹费用后，就不再关心节约医疗费用，丧失了一个有效的管理制约环节。再次，对医疗单位也达不到制约之效，因为没有总量控制，医疗机构可通过多种合法不合理的手段增加收入。据统计，各个试点城市统筹超支严重，许多地方只有用个人帐户的沉淀资金来抵补统筹赤字，实质上是医保机构向个人举债，保险基金的巨额赤字会使医保无法运行，进而带来一系列的经济和社会问题。（2）各个参保单位间利益调整过大。原来各个单位职工医疗费用占工资总额的比例，由于人员结构与控制程度不同，低的百分之几，高的百分之几十。如果按统一工资总额的10%-14%缴纳，原来医疗费低的单位将大大增加负担，原来高的单位有所得益，而困难单位仍然缴不出统筹费用。一个普遍现象是：好单位不愿进，进了留不住；差的要参保，进不了。（3）个人自付部分实行"一刀切"，没有考虑到现在个人自付情况差别很大，人们的心理承受能力尚未调整好，相当一部分人有抵触情绪和行为。
  2．关于医疗保障资金的筹集。现行试点方案的资金筹集方式是以职工工资总额作为缴费基数，再按10%左右缴纳，虽然工资总额有一个统计标准，但实际上不同性质、体制的单位工资总额很难一致，这样一来不同单位缴费额度会不一样，体现不出公平原则。有些单位为了少缴保费，想方设法"降低"工资总额，管理部门无论从人力、物力、财力和专业技术等方面都很难监控，直接造成了保费的流失。再者，随着市场经济的发展，不同单位的工资水平波动很大，完全按上年度的工资总额标准收取保费难以操作，单说每年重新测定各个单位的工资总额其工作量之大就是不可想象的。
  3．关于个人帐户。设立个人帐户是为了建立职工自我保障意识和逐步形成自我保障能力，同时也起到了自我约束作用。现行试点方案个人帐户占用了50%的医保资金，造成统筹必然超支，而个人帐户则沉淀了大量资金，降低了医保的互助互济作用。对具体患病职工来说，由于个人帐户资金有限（约500元左右），很容易进入统筹，于是职工倾向于尽快花光个人帐户的钱，从而可以吃统筹的"大锅饭"，达不到"自我储蓄"的目的。
  4．关于医疗费用给付（给医院）的办法。目前的试点方案采用的是按单元服务定额付费，即按门、急诊人次和住院人次定额付费。这种方法在宏观上（服务总量）激励医院通过多提供有效的单元服务来增加收入，在微观上（单元服务）促使医院通过限制不必要的检查和不合理用药来"节支受益"。它操作简单，对医院有较强的制约性，可以明显降低医疗费用。但是，这种方法也存在明显的弊端：医疗活动是一个非常复杂的过程，具有显著的特异性，不同病种之间或同一病种的不同病人之间差异很大，医疗费用差距也很大，简单地取平均数是不符合医疗规律的。在这种政策导向下，会诱发不规范医疗行为，如医院对收治那些医疗费用大大超过定额的病人缺乏积极性，会出现推逶病人，将重病人转院，让病人重复就诊，重复住院等现象，结果增加了医患矛盾，医院的技术水平提高也会受到限制。
  三 讨论与建议
  1．实行"部分统筹与单位自管相结合"。即住院和大病实行统筹，同时个人也要承担部分费用，以利于从利益机制上促使单位、个人关心节约医疗费用；而一般的门、急诊就医由单位管理，各个单位可根据具体情况采用不同的管理办法，不强求统一。这个办法有几个明显优点：（1）筹资比例低，统筹资金容易到位。一般在医疗费用中，门诊与住院比例大约是55：45，因此单位统筹资金可望降低，这样减轻了单位负担，有利于早日实现医保覆盖全体城镇劳动者的目标。（2）有利于用好管好统筹资金。由于统筹只管易于界定的病种，操作比较简单，监管成本低，控制方便。（3）在一定阶段内承认并允许不同单位的职工在保证基本医疗的前提下，所享受的医疗保障水平存在一定差距，单位和职工易于接受。（4）有利于各单位自管的医疗机构发挥作用，提高监管效率。试点方案一般由县（区）级医保办公室负责管理、监督，但由于人数少，对辖区内各个单位情况不了解， 很容易使监管流于形式。而各个单位自己的医疗部门则了解职工病情，不易受蒙蔽，发挥他们的积极性，可以减少浪费，同时还能在预防保健、计划生育、职业病防治等方面发挥特有的作用。
  2．保费的收取可以尝试"成本倒推"，即从医院方面的医疗收入倒推算出各个单位应缴纳的保费。具体操作办法为：先测算出本地区前三年度在统筹项目内所支出医疗费的平均额，除以拟参保总人数，得到人均费用，再加上物价上涨，新医疗技术的应用，患者转院治疗、医药收费结构性调整、医保基金积累率等因素，最后确定该年度参保人均缴费标准，由参保单位负责缴纳。这样做的优点是显而易见的：（1）简单易行，操作方便。准确的测定各个单位的工资总额难度极大，因为涉及面实在是太大了，而测定本地区的医疗支出则只需控制辖区内主要医疗机构即可，其数量上无疑缩小了95%以上，而且医疗机构大多是国营的，好监控，所得数据的真实性是有保证的。而且一个地区的医疗市场不会在短的时间内发生巨大变化，以后几年只需抽样调查对数据进行微调就行了，其后期投入成本很低。（2）体现了公平的原则。社会保险的基本原则是投保额与给付额相一致，即权利与义务是对等的关系。尽管参保单位、个人的收入有异，但其享受的医疗服务是相同的，因此缴费应该是统一标准。（3）有利于扩大医保覆盖面，创造"多赢"格局。众所周知，社会保险参加者越多，其互济性越强，抗风险能力越大，单位管理成本越低。试点中的很多问题究其原因是因为覆盖面不够，保费入不敷出，于是只能靠降低医保水平和提高缴费标准来维持。这样一来，差的单位越发不能承受高额保费，好单位则因保障水平偏低而无积极性加入，于是参保职工满意度度越来越低，进入一个恶性循环。新的缴费模式按统一的标准收缴，不因收入高低而不同，这就鼓励了高收入单位及个人参保的积极性。当然一些困难单位的缴费额度可能会在初期比按工资总额缴纳增加，但新模式可以扩大参保范围，将原来不纳入医保的"三资企业"、"自由职业者"等都纳入医保，随着"蛋糕"的做大，人均缴费额会降低，从长远看困难单位的缴费额度会减小的。
  3．同时设立两种形式的个人帐户。（1）实际储存制的个人帐户，让职工在年轻时为年老时的健康储备一定的资金。筹资可分为两部分，一是单位按职工个人工资的1%划入职工个人帐户，以体现贡献大小不同。二是职工自己须强制性"储蓄"一部分工资，下限可暂定为1%，但多缴不限。这个帐户的钱只用于支付统筹项目中的自付部分，职工退休后可用于所有医疗支出。（2）现存现付制的个人帐户，以鼓励职工节约统筹以外的医疗费用。此帐户由各个单位自行管理，具体形式、管理办法、自付比例等都可由单位根据自身情况而定。以上两种帐户国家均付给不低于银行同期存款的利率，且都可以结转和继承。总之，既要通过调节个人自付比例来制约不合理的医疗消费，又要使节约医疗费的职工在个人帐户上得到适当的利益。
  4．采取按标准病种定额付费（DGR）的办法，即不管患者看了几次门、急诊，也不管住院几天，一律按患病的种类定额付费。国际上德国搞了100多年的医疗保险，从1996年开始改为按标准病种定额付费，美国是从1983年开始的。采用此法可以避免按单元服务定额付费的大部分弊端，有利于疑难杂症的诊治；有利于医院技术水平的提高；有利于发挥各级医院的作用，有效地改变患者在大医院看病"三长一短"现象（各级医院同病种收费不同，鼓励病人向中小医院分流）；有利于加强医院间的竞争，降低成本，提高服务质量；有利于管理部门对医疗行为和费用进行监管。当然，实行按标准病种付费的测算工作是比较复杂的，但我国几十年来积累了大量的病案资料，又有国际上很成熟的经验可做参考，借助现代的计算机等工具进行统计计算，是完全有条件将各个病种的标准费用测算出来的。
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  2021-12-23 18:39 符育明 客户经理

  我国现行的医疗保险制度：
  目前，我国应用最广泛、覆盖人群最广、绝大多数城乡居民能够共同享有的医疗保险制度主要有三种，分别是：一、2001年起实施的城镇职工基本医疗保险制度，覆盖辖区所有党政群机关、企事业单位；二、2005年起实施的新型农村合作医疗制度，覆盖辖区农业人口（含外出务工人员）；三、2007年起实施的城镇居民基本医疗保险制度，覆盖辖区未纳入城镇职工基本医疗保险的非农业户口城镇居民。
  1城镇职工基本医疗保险：1)其原则： 基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。2）其覆盖范围和缴费方法：城镇所有用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。3)其目的：在矫正城镇职工基本医疗保险的制度性缺陷的基础上，实现对城镇正式部门就业人员的全面覆盖。要为个体劳动者参保提供激励，鼓励那些有稳定工作、除了户口身份之外与城镇就业人口并无区别的农民工群体纳入城镇职工基本医疗保险，扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面，逐步使城镇职工基本医疗保险制度能够覆盖所有正式部门就业人口、退休职工以及愿意参加职工医保的个体劳动者，成为城镇筹资能力最强、保障范围最广的医疗保障制度。
  2新型农村合作医疗：农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。在矫正新农合的制度性缺陷的基础上，扩大新农合的覆盖面，实行强制性参加，实现对农村居民的全面覆盖，以避免逆选择。同时对低收入群体提供缴费方面的补贴。对于那些季节性打零工性质的农民工群体，在制度上保证其参加新农合的重要前提是改变目前报销时的种种障碍。有两种可供选择的方法：一是探索多种途径与农民工输入城市合作，设立或委托更多农民工定点“医保”医院，为所有参加新农合的农民工提供基本诊疗服务，同时按规定报销部分医疗费用，从而解决农民工带“新农合”进城的“医保”问题；二是降低农民工在城市看病回乡报销医疗费用的门槛。如此，新型农村合作医疗将覆盖所有农村居民，提高低收入农村居民对卫生服务的可及性，在一定程度上保护他们免遭疾病导致的贫困，提高现有保障制度的公平性，增强风险分担能力
  3城镇居民基本医疗保险：1）遵循的原则：一是低水平起步；二是坚持群众自愿。不搞强制，而是在制度设计上注重政策的吸引力，引导群众参保，并鼓励连续缴费；三是明确中央和地方政府责任；四是坚持统筹协调。要统筹考虑各种保障制度和政策的衔接，地区之间的平衡，新制度的出台对其他人群的影响，以及医疗保障体制和医疗卫生体制的配套改革。2）主要保障的范围：主要包括三类人群：一是尚未参加城镇职工基本医疗保险或
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  2021-12-23 18:39 连丽艳 客户经理

  一是实现全面覆盖，参合率稳定在较高水平。新农合制度自2003年开始试点，到2008年实现了全面覆盖，参合人口数从试点初期的0.8亿，逐年稳步增长，截至2012年6月底，参合人口达到8.12亿人，参合率达到95%以上。

  二是筹资水平不断提高，保障能力逐步增强。新农合人均筹资水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年，新农合政策范围内住院费用报销比例进一步提高到75%左右，最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万。

  三是确立了较为完善的符合中国国情的制度框架和运行机制。新农合建立了由政府领导，卫生部门主管，相关部门配合，经办机构运作，医疗机构服务，农民群众参与、费用补偿公开的管理运行机制；明确了以家庭为单位自愿参加，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；

  
  

  扩展资料：

  实现了基本医疗保障制度的全民覆盖，包括城镇职工医保、城乡居民医保、城乡居民大病保险、医疗救助在内的基本医疗保障制度，降低了人民群众看病就医的财务负担，

  有效提升了老百姓的安全感和获得感，总体健康水平显著提高，为全面实施健康中国战略和全面建成小康社会奠定了制度性基础、创造了保障性条件。

  首先是高水平医疗服务与社会经济发展承受能力平衡的脆弱性。目前我国医疗技术服务的水平已经接近或达到了世界领先水平，但是我国总体社会经济发展水平还属于发展中国家。这种平衡脆弱性因为过去经济的高速增长被掩盖了，今天随着经济的新常态而逐步显现出来。

  
  其次是日益增长的医疗服务需求与筹资增长趋缓的矛盾。随着我国人口老龄化的不断加剧以及医学技术进步，群众的医疗服务需求日益增长，医疗费用支出仍然处于快速增长期。

  这意味着要满足群众的需求，医疗保障筹资也需要同步快速增长。但事实是，由于经济新常态，医保筹资增长趋缓，同时为了给企业减负，医疗保障筹资还面临下降的压力。

  参考资料：百度百科——医疗保障制度
  

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  2021-12-23 18:36 辛培勇 客户经理

  20世纪50年代以来，中国逐步建立了有时代特色的医疗保险体系，并发挥了重大作用。但是随着经济的发展，以往医疗保险制度的缺陷也逐渐暴露出来。本文从当前医疗保险制度的弊端入手，分析发生问题的原因，提出加大力度进行医疗保险改革，建设有中国特色的医疗保险制度。
  1 中国医疗保险制度情况
  我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现以下几个方面:（1）医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费;（2）医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需求得到满足与医疗资源浪费的现象并存，公费医疗和劳保医疗制度不统一。由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的进一步深化。因此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。《决定》颁布以来，全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。
  2 现行社会医疗保险制度存在的缺陷
  在《决定》颁布实施的4年多时间里所取得的成绩有目共睹。但是，随着体制改革的进一步深化，如产业结构的变动、国有企业产权制度改革的深入、户籍制度管制的松动等，现行社会医疗保险体制存在的一些矛盾和问题也逐渐暴露了出来，主要体现在以下几个方面。
  2.1 公平性问题 尽管公平性是建立社会医疗保险制度需要考虑的首要问题，在《决定》中也体现出了这一点，但由于我国的基本国情和特殊性，这个问题并没有得到很好解决。首先就总体来看，到目前为止，社会医疗保险覆盖的人群不足1亿，不到总人口的1/12，绝大多数人群尤其是广大农民没有医疗保障。尽管我们在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多限制，实施状况令人担忧，看病难的问题并没有得到很好的解决。而且从长远来看，打破城乡分割，建立统一的社会保障体系是必然要求。因此，农村的社会医疗保障问题应该纳入社会医疗保险体系的总体框架来考虑。其次，单纯就城镇来看，根据《决定》的要求，参保人群的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，至于乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加，则由各省、自治区、直辖市自行决定。事实上，各省市在实施中原则上将后者均列入医疗保险计划中。但是，从实施效果看，由于受企业（包括个人）的支付意愿和支付能力所限，实际参保人群覆盖面有很大的局限性，从而导致一大部分人群的医疗需求毫无保障，愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职工和效益较好的国有企业、集体企业的在职职工，而民营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民、城镇弱势群体（包括下岗失业人员、低收入职工、大病、重病和特殊病患者、体弱多病的退休人员）参保率很低，原来享受公费医疗的在读大、中专院校的学生，享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围，涌入城镇的大量外来劳务工者也完全没有医疗保障。由于社会人群参保率低，参保职工年龄结构又趋于老化，这会使保险基金的积累性减弱，并逐渐萎缩:一方面使得保险统筹基金的横向社会互助互济性差，不能均衡医疗费用负担;另一方面也会导致个人账户的纵向积累保障作用大大减弱。这既不利于分散医疗风险，又没有体现出社会医疗保险的共济性与公平性，同时，也危及了医疗保险体系的可持续发展。
  2.2 基金平衡问题 基金平衡是医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。就目前来看，全国各省、市、城镇职工基本医疗保险基金均存在同样的问题，即基金收支不平衡，社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保人的基本医疗消费需求。
  目前的现状:一方面，由于前述社会人群参保率低、结构老化等原因，基金的积累性在减弱甚至萎缩，而政府并没有给予基金以财政支持，加之许多单位应参保不参保，无故拖延保费的缴纳，漏报、瞒报工资基数来逃避缴费，致使基金的筹资水平很低;另一方面，从实际医疗消费看，即使参加了基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，由于统筹基金起付标准设置的“门槛”过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，参保人自负医疗费用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制约机制导致，如医院乱收费、滥用药、滥检查以及药品生产流通环节虚高定价等问题，一旦患了大病、重病或慢性病，统筹基金和个人账户支付就会严重不足，且存在较大缺口，参保人不得不用现金支付很高的医疗费用，这给低收入者和体弱多病者带来难以承受的经济负担。
  2.3 补充医疗保险问题 社会医疗保险体系包括基本医疗保险和补充医疗保险。我国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。
  我国的商业医疗保险起步不久，还存在相当大的发展障碍。集中表现在:（1）医疗改革不到位，相关法律法规不配套;（2）缺乏鼓励开办健康医疗保险的政策支持;（3）保险公司自身的专业化经营管理水平有待提高。医疗保险是一项专业性强、技术要求高、管理难度相对较大的业务。由于医疗保险在我国起步较晚，且长期作为从属业务或附加险来对待，各保险公司在医疗保险方面的经验和技术普遍缺乏，风险管理和控制水平较低;人才培养不够，尚未建立起一支专业化人才队伍;产品创新能力不强，险种单调重复，难以满足市场的不同要求。
  2.4 医疗机构改革问题 我国医疗服务市场目前存在的主要问题，从横向上来看是行政性垄断没有被打破，缺乏公平竞争的环境。政府直接拥有和管理医疗机构，把主要精力放在办医院上面，在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院利益的保护者。这限制了其他产权形式医疗机构的发展，市场因为缺乏竞争而使资源配置效率低下，公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差，直接受害的是普通的医疗服务消费者。从纵向上来看，区域卫生规划不合理是主要问题。主要表现在卫生资源配置条块分割，重复建设，结构失衡，资源浪费与短缺并存，运行成本高，总体利用效率低，不能很好地满足人民群众的医疗卫生需求。因此，医疗机构亟待改革，医疗卫生资源需要重新整合。
  3 建立有中国特色的医疗保险制度
  3.1 协调社会经济发展，科学规划，加强医疗保险制度的宏观指导 医疗保险制度作为一项重要的社会政策，所涉及的社会活动范围非常广泛，成为与各参保人员不可分离、密切相关的社会活动。因此，需要制定一个既符合社会经济发展水平，又能满足人们医疗需求为目标的中、长期医疗保险事业发展规划，以指导社会发展、协调社会、经济发展关系，并使之成为人们社会行为的行动指南。通过医疗保险事业规划，实施为参保者提供与社会经济发展水平相适应的基本医疗保障，努力实现社会经济与医疗保险事业相互协调和可持续发展。从长计议，立足长远，科学、民主地谋划未来医疗保险事业，正确认识和处理社会经济发展与 医疗保险事业发展的相互关系，协调社会经济发展与医疗保险事业的发展规模、速度、比例，确定符合社会经济发展要求的基金筹集与使用、费用分担与费用制约机制，准确地把握全局与局部、眼前与长远、总体与单位等各类规模、速度、比例指标，正确处理国家、集体、个人利益，协调医疗保险管理方、医疗服务提供方、参保人员等各种医疗保险关系，按照社会需要合理分配社会资源，实现资源的合理配置，避免浪费。在动态中求平衡，在平衡中求发展，在发展中求平衡，使医疗保险制度运行处于良性循环中，促进医疗保险事业不断进步，使更多的社会成员享受到更多的医疗保险所带来的利益。
  3.2 加快医疗保险的立法步伐，构筑起医疗保险法律保障医疗保险制度 改革是为了保障全体劳动者的基本医疗需要而由国家强制实施的，具有强制性、互济性、公平性的特点。因此，为保证其目标的实现，只有通过法律途径由国家立法实行。医疗保险基金是为参保人员在出现疾病风险时提供资金保障而建立起的一道健康安全网，是全体参保人员的“保命钱”，其作用的发挥意义深远且重大。而现今其相关立法的不健全、滞后，对危及医疗保险基金安全的行为，相关法规条款针对性不强，处罚力度较弱，甚至于执法处罚无据，难以有效地发挥法律处分的强力作用，以达到惩戒警示的目的。为此，建议尽快将医疗保险列入立法计划，加快医疗保险法规立法，从而构筑起一道医疗保险基金安全的法律保障防线，以保证医疗保险制度的运行，是当前医疗保险工作的紧迫任务。
  3.3 加强医疗保险政策动态研究是医疗保险制度改革中科学决策的重要前提 社会经济的发展、科技的进步与人们健康意识的提高，使人们对医疗的需求不断提高，旧的医疗保险政策只能适应原有的基本医疗需求，不能解决变化了的客观情况，甚至为解决以往的矛盾或问题而引起新的问题。影响医疗保险发展变化的关系较多，各种矛盾错综复杂，各种原因千差万别，各种因素相互作用、互为因果，情况较为复杂。医疗保险制度政策研究是为预防在医疗保险制度施行过程中可能出现的新矛盾，及时解决医疗保险制度施行过程中出现的新情况、新问题，是医疗保险制度改革科学决策的重要前提。因此，只有加强医疗保险制度过程管理和动态研究，择机调整医疗保险政策，以避免或减少因为医疗保险政策滞后而造成的对医疗保险制度及医疗保险基金的冲击和浪费现象，不断完善医疗保险制度，才能有效地发挥医疗保险政策作用，才能满足日益发展变化的医疗需要，保证医疗保险制度的稳步运行。
  3.4 开源与节流并举，重在节流 合理利用医疗保险基金是实施医疗保险可持续发展战略的重要途径。新的《医疗事故处理条例》的出台对医院在医疗安全上的要求更高、更严格，必须认真考虑医疗安全，各种新的医疗技术项目的开展、新的诊疗设备的相继投入、高新医用材料的运用，大大降低了医疗风险。因此，作为医疗提供方均希望通过安全使用高新设备减少医疗纠纷，同时，也能为其带来丰厚的经济效益。但这样做却导致了医疗成本的增加，社会医疗负担的增加，给医疗保险基金支出造成新的压力。随着人口老龄化速度的加快，老年人口所占参保人群结构比例不断攀升。医疗保险基金收入并未与医疗保险基金支出增长同步，面临着医疗保险基金筹集增长困难而医疗需求增长加快的双重压力。这不利于医疗保险制度平稳运行和可持续发展，若不加以及时研究和解决，会不可避免地出现卯粮寅食，使医疗保险变成无源之水，无本之木，最终会使整个医疗保险制度改革功亏一篑，失信于民。因此，就目前而言，既要开源也要节流，开源与节流并举，把节流放在首位，加强医疗费用控制，提高医疗保险基金的使用效率，合理有效地利用医疗保险基金，保证医疗保险可持续发展。
  3.5 加强引导，引入竞争，合理配置医疗资源，促进社区医疗机构建设 由于医疗服务市场的特殊性，医疗提供方掌握全部的医疗信息及医疗资源，处于垄断地位，形成卖方市场，从而容易使市场失灵。仅靠市场机制不能解决资源合理配置及合理利用的问题。因此，为保证医疗服务公平竞争，保证参保人员合法利益，政府干预必不可少。就目前来讲，社区医疗机构的建设尤显突出，政府部门应通过宏观管理，搞好卫生资源规划、配置，制定相关扶持社区医疗卫生的政策，鼓励引导各种社会资金参与社区医疗卫生建设，多渠道、多方位地加大社区医疗机构的投入力度，加大培养适应社区医疗卫生需求的通科医生，提高社区医疗机构服务水平，创造良好的社区就医环境，在群众中树立良好的形象。医疗保险管理部门在确定医疗机构的定点上，依据社会平均成本或先进成本制定费用支付标准和规范，依据医疗保险实际情况合理布局，确定为参保人员提供医疗服务所需卫生资源量，打破垄断，引入竞争，扭转被动局面。引导医疗机构通过内部挖潜，降低成本，改善服务，提高经济效益，同时，对符合条件的社会医疗机构给予政策支持，加快定点步伐，并从医疗保险结算政策，标准上适当倾斜，以吸引参保患者就近就医，方便参保病人，降低医疗成本，真正实现“小病在社区、大病在医院”。
  参考资料：
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  2021-12-23 18:33 梅金莉 客户经理

  我国现行的医疗保险制度：目前，我国应用最广泛、覆盖人群最广、绝大多数城乡居民能够共同享有的医疗保险制度主要有三种，分别是：

  1、2001年起实施的城镇职工基本医疗保险制度，覆盖辖区所有党政群机关、企事业单位；

  2、2005年起实施的新型农村合作医疗制度，覆盖辖区农业人口（含外出务工人员）；

  3、2007年起实施的城镇居民基本医疗保险制度，覆盖辖区未纳入城镇职工基本医疗保险的非农业户口城镇居民。

  扩展资料：

  我国医疗保险制度的建立，促进了我国医疗保健事业的快速发展，对于保障城乡居民身体健康，提高人民身体素质发挥了积极作用。主要表现在：我国医疗卫生事业迅速发展，规模不断扩大，医疗设施不断完善。新中国建立以后，逐步建成了一个包括各级各类卫生机构，各种卫生人员组成的、遍布城乡的医疗卫生网。

  参考资料：

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  2021-12-23 18:30 龚少英 客户经理

  1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。 中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。 为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。 在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。 中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。希望你满意。