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  2021-08-18 18:41 黄皖生 客户经理

  山西省农村基本医疗保险报销范围
  农村医疗保险补偿范围与标准
  1、门诊补偿：
  (1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。
  (2)镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。 (3)二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。
  (4)三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。
  (5)中药发票附上处方每贴限额1元。
  (6)镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。
  2、住院补偿
  (1)报销范围：
  A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准，超过1000元的按1000元报销)。
  B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。
  (2)报销比例：镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。
  3、大病补偿
  (1)镇风险基金补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。 镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。
  参考资料：
  不属报销范围
  1、自行就医（未指定医院就医或不办理转诊单）、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用；
  2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费（有家庭储血者除外，按有关规定报销）、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用；
  3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用；
  4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等；
  5、报销范围内，限额以外部分。
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  2021-08-18 18:38 粱俊芳 客户经理

  太原市城镇居民基本医疗保险有关问题的说明
  一、如何选择首诊医院
  参保居民参保缴费时可在居民医保确定的首诊定点医院名单中任选一所做为本人就医时的首诊定点医院，首诊定点医院每年可重新选择一次，但在每个医疗年度内不作调整。
  二、居民参保后如何就医、看病
  （一）在首诊医院正常就医：参保居民因病就医时首先到自己选定的首诊医院（急诊除外），携带本人的《城镇居民医疗保险诊疗手册》，在首诊医院门诊时可使用本人的门诊账户余额，门诊账户余额不足时本人用现金支付，需住院或转诊时携本人的《诊疗手册》到首诊医院的医保科办理相关手续，按居民医保相关规定正常住院，出院结算。
  （二）在转诊医院正常就医：
  因首诊医院医疗服务水平限制，治疗有困难的疾病需转往转诊医院的，参保居民应在首诊医院开具《城镇居民转诊审批表》，携带《转诊审批表》到转诊医院医保科办理转诊住院手续，按居民医保相关规定正常住院，出院结算。
  居民医保住院费用结算实行住院起付标准制度、住院起付标准2010年调整为：一级医院：350元/次（成人）、200元/次（未成年人和大学生）；二级医院：550元/次（成人）、400元 /次（未成年人和大学生）；三级医院：750元/次（成人）、600元 /次（未成年人和大学生）。起付标准由参保居民本人自负，市内转诊住院的，一次住院只收一个起付标准。
  住院费用属于统筹基金支付范围内的，起付线以上，最高支付限额以下的部分，统筹基金支付比例为一级医院60%、二级医院55%、三级医院50%，统筹基金最高支付限额2010年调整为40000元/年 。
  （三）、转外地就医：
  参保居民因患疑难病在统筹地区首诊、转诊医院治疗有困难的，可转北京、上海、天津三地的三甲医院进行治疗。办理转外地就医程序为逐级转诊，即由首诊医院先转到转诊定点医院，转诊定点医院治疗有困难的由转诊医院开具《城镇居民转诊审批表》直接转往北京、上海、天津的基本医疗保险定点医院就医。
  转诊医院范围为：属专科的疾病由专科医院负责转诊，属综合性的疾病，由三级甲等综合医院负责转诊。
  参保居民转诊治疗结束后，携带《转诊审批表》、住院病历、正规发票、出院证、费用明细清单到转诊医院医保科办理报销手续。住院费用属于统筹基金支付范围内，起付线以上，最高支付限额以下的费用，统筹基金报销比例为45%。
  （四）急诊住院：
  参保居民因危、急重病可按就近就医的原则，在非首诊医院急诊住院，发生的急诊住院费用（不含急诊门诊），在出院后携带住院病历、正规发票、出院证、费用明细，到自己所选的首诊医院医保科办理报销手续。
  急诊住院费用属于统筹基金支付范围内的，起付线以上，最高支付限额以下的部分，统筹基金支付比例50%
  (五)门诊慢性病：
  参保居民参保满一年且第二年继续交费的,可享受门诊慢性病报销待遇，门诊慢性病分为按季度报销和按定额报销两类.
  1、按季度报销的病种：因肾功能衰竭后的血液透析、脏器移植后服用国产的抗排异药、恶性肿瘤放疗、化疗、肺源性心脏病。
  （1）因肾功能衰竭需在门诊透析的参保居民，填写《太原市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定表》，到居民定点透析医院进行鉴定，由所到医院的医保科审核、登记备案，符合规定的可在透析定点医院门诊透析。
  （2）脏器移植后长期门诊服用国产抗排异药的，填写《太原市基本医院保险门诊特定病种申请鉴定表》，到山西省第二人民医院进行鉴定，符合规定的可享受门诊服用国产抗排异药待遇。
  （3）肺源性心脏病、恶性肿瘤需在门诊放射治疗或化疗的认定和治疗均在首诊医院，首诊医院治疗有困难的由首诊医院转往转诊医院，填写《太原市基本医疗保险门诊特定病种申请鉴定表》，按季度到首诊医院办理结帐手续。
  （4）参保居民发生的属按季度报销门诊慢性病种，在《三个目录》支付范围内医疗费用，一个医疗年度内个人负担一次起付标准，起付标准以上，最高支付限额以下的费用，本人自付20%(乙类项目不再支付个人自付部分)，统筹基金支付80%。
  （5）居民定点透析医院名单：山西省第二人民医院、山西省中医院、太钢总院、太原市第二人民医院、山西煤炭中心医院、太原市第八人民医院、第七人民医院。
  2、按定额报销的门诊慢性病种：病种高血压III级（极高危）、冠性病合并急性心梗、脑血管后遗症致神经功能缺损、糖尿病合并心脏病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病合并肾病、糖尿病合并肢端坏疽。
  （1）其认定所需材料及享受定额标准：
  病种名称 对应情况 所需材料 医保最高支付
  高血压III级，极高危 心肺功能不全III级（心脏彩超EF<30% 住院病历 心脏彩超 80元/月
  肾功能衰竭
  （SCr442~707μmol/L） 住院病历
  肾功能检查 80元/月
  冠性病合并急性心梗 合并心功能III级
  （心脏彩超EF<30%
  住院病历
  100元/月
  冠状动脉支架植入术后 住院病历
  100元/月
  冠脉搭桥术后 100元/月
  脑血管后遗症
  治神经功能缺损 脑血管病致神经功能缺损程度评分达16分以上 住院病历
  80元/月
  糖尿病合并心脏病 心梗（心脏彩超EF<30%） 住院病历 超声心电图 心脏彩超 100元/月
  糖尿病合并视网膜病变 合并眼底荧光造影符合增值其视网膜病变（IV期） 住院病历
  眼底荧光造影 100元/月
  糖尿病合并肾病 合并糖尿病肾病IV期以上 住院病历
  24小时尿蛋白定量检测报告>0.5g（近一月内） 100元/月
  糖尿病合并肢端坏疽 糖尿病足、肢端皮肤开放性病灶侵犯深部肌肉组织，伴蜂窝组织炎，皮肤坏死 住院病历 100元/月
  备注：住院病历：①应包括所有的阳性指标检查
  ②6个月前在二级甲等以上综合医院的住院病历
  （2）参保居民持个人基本医疗保险诊疗手册，携带申请病种所需材料（见表）于每年十月底前到选定的首诊医院医保科进行初审（初审医院必须是次年患者选定的首诊医院），并填写《门诊慢性病审批表》 。
  （3）医院参保科将初审合格人员名单于每年十一月十日前报个城区经办机构，太原市医疗保险中心和城区经办机构共同组织专家进行复审，复审合格的参保人员信息将在各城区经办机构、各首诊医院进行公示。经公示后无异议的于次年一月享受待遇。
  （4）对符合规定发放《太原市城镇居民基本医疗保险门诊特定病医疗证》 。
  （5）门诊慢性病患者持《太原市城镇居民基本医疗保险门诊特定病医疗证》到首诊医院进行门诊慢性病治疗。
  （6）享受定额支付门诊慢性病的参保患者可在首诊定点医院持医师开具的处方购药，患者按20%支付个人部分，乙类项目不再扣自负比例，其余费用各城区经办机构按季与定点首诊医院定额结算。
  （7）门诊慢性病每年以补助的方式支付，根据基金的结余逐年调整。
  （8）参保人员死亡的季度可享受门诊慢性病待遇,从死亡的下季度开始停止享受门诊慢性病待遇。
  (9)肺源性心脏病和恶性肿瘤晚期术后化疗的患者,原则上在首诊医院治疗,原则医院治疗有困难的可由首诊医院转往转诊医院治疗,其报销方式为每年承担一次起付线,每季度结束后携《门诊慢性病审批表》及《医疗费用报销申请表》、发票、诊断证明等有关材料到首诊医院报销。属基本医疗保险支付范围的医疗费用，个人自付20%（乙类项目不再先扣自负部分），统筹基金支付80%。
  （10）门诊慢性病患者选定医院后，一年之内不能变更。
  （11）门诊慢性病一年认定一次。
  （12）门诊慢性病补助金额包含在统筹最高支付限额之内。
  （六）家庭病床：
  （1）参保居民因脑血管意外后遗症、恶性肿瘤晚期、骨折牵引可在首诊医院办理家庭病床。
  （2）办理手续：填写《家庭病床申请表》、携带诊断建议书、病理检查报告单或CT、X片报告单，到医院医保科办理审批手续。每一个疗程不得超过两个月，逾期需继续治疗者，重新办理有关手续。办理家庭病床期间不得不在定点医院同时住院治疗，不能开与病种无关的药。家庭病床费用报销方式和比例与住院相同。
  （七）生育费用报销：
  连续缴费满两年以上的参保居民，参保期间内发生符合国家和省、市计划生育政策规定的生育医院费由统筹基金限额支付，限额标准从2010年调整为1200元（含100元产前检查费用）。
  参保居民在参保期内发生的住院生育（顺产、助产、剖宫产）医疗费用。从结算之日起九个月内持《医疗手册》 、《计划生育准生证》及复印件、《独生子女证》及复印件、医院的婴儿出生证明及复印件、出院证、正规发票、费用明细等材料，在选定的首诊医院办理结算手续。
  三、参保居民医保门诊医疗统筹基金使用方式
  (1)2009年度新参保的城镇居民按成年人40元/年、未成年人20元/年建立门诊医疗统筹基金;2008年度已参保的城镇居民，2009年度继续参保的按成年人80元/2年、未成年人40元/2年建立门诊医疗统筹基金。门诊医疗统筹基金只限在首诊医院使用（学龄前儿童也应在非省市妇幼保健院的首诊医院使用）。
  （2）参保居民在本人选定的首诊医院门诊或住院结算时可以使用门诊医疗统筹基金，用于支付门诊费用或住院费用中个人自付部分，个人门诊医疗统筹基金不足的由参保居民现金支付。
  （3）参保居民在使用门诊医疗统筹基金时，首诊医院应为参保居民出具结算单并引导其在台帐上签字。
  （4）参保门诊医疗统筹基金年内有结余的，结余部分转下一年度继续使用（次年不继续参保或死亡的除外）。
  四、居民医保对大学生特别规定
  1、参保大学生医疗年度为自然年度，即每年的1月1日至12月31日。
  2、对新参加本统筹地区居民医保的大学生，参保第一年的10月至12月，可按一个医疗年度计算，但不享受门诊医疗统筹账户。
  3、参保大学生可任意选择一所居民首诊定点医院做为本人的首诊医院（不受学校医院的限制），住院、急诊、意外伤害、门诊慢性病、生育费用均按居民医保有关政策执行。
  4、参保大学生因病休学、节假日和放假期间在居住地发生的住院费用先由本人垫付，回校后到首诊医院按正常就医办法进行报销。
  
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  2021-08-18 18:35 黄盛木 客户经理

  慢性病大病医保开药可以延迟到3月份。最多延迟一个月。
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  2021-08-18 18:32 车广侠 客户经理

  第一、参加城镇居民医保后可以申请门诊慢性病的鉴定。
  第二、1、门诊慢性病范围
  ①、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿性）；
  ②、原发性高血压病（限50周岁以上人群）；
  ③、糖尿病（限合并以下慢性并发症者：微小血管病变、糖尿病脑病、肾病、糖尿病坏足及视网膜病变Ⅱ期以上的）。
  2、门诊慢性病审核鉴定标准
  3、申报审批程序：患有上述慢性病的参保居民由本人提出申请，并提供以下资料至所在社区劳动保障工作站：住院病历复印件、门诊病历原件、检查检验报告单原件、CT报告单、冠状动脉造影报告单、抢救病历复印件、《居民医保证》、身份证及复印件和本人近期2寸彩色照片一张。由社区劳动保障工作站医保协管员统一填写《城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》，报区县医疗保险经办机构。
  区县医疗保险经办机构根据门诊慢性病审核鉴定标准，对上报的病历及相关资料进行审核，对参保居民病情符合门诊慢性病标准的，统一填写《城镇居民基本医疗保险门诊慢性病认定表》，报市医疗保险经办机构复审。市医疗保险经办机构根据复审结果，认定享受门诊慢性病补助的参保居民名单并将人员名单逐级反馈给参保居民。
  4、就医程序：经审批通过认定为享受门诊慢性病补助的参保居民，可在医疗保险定点医疗机构（含定点社区卫生服务机构）就医。同时将定点医疗机构医师开具的治疗方案，记录在门诊病历上。城镇居民治疗慢性病用药范围限于《当地基本医疗保险和工伤保险药品目录》治疗用药须与本人治疗方案相符，不得开具大处方或使用范围外的药品。
  5、费用结算：认定为享受门诊慢性病补助的参保居民，于每年6月底，将认定享受待遇当年度就医的门诊处方、门诊收费票据及化验、检查、治疗费用票据等相关材料报送至所在社区劳动保障工作站，社区劳动保障工作站整理汇总后报区县医疗保险经办机构。区县医疗保险经办机构按《暂行办法》第十八条第四款规定（一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过350元的，超过部分由统筹基金按照50%的标准支付，统筹基金最高支付限额为2000元）对医疗费用进行审核，并经市医疗保险经办机构复审确认后予以结算。区县医疗保险经办机构对慢性病补助费用予以支付。
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  2021-08-18 18:29 赵骏凯 客户经理

  职工大病医保报销方法
  职工大病医疗保险缴费标准及缴费时间
  单位职工大病医疗保险：单位不含外商投资企业以上年度本市职工月平均工资的6%，按单位在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。职工按上年度本市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗保险费，由单位代扣代缴;根据京劳险发[1998]102号文件规定参加大病医疗保险的单位，均要从1998年7月1日起补缴大病医疗保险费，1998年7月1日以后成立的单位,自营业执照下发之月起补缴大病医疗保险费。
  外商投资企业职工大病医疗保险：外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%，按企业中方在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。职工和退休人员个人以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费。企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时，以全市职工月平均工资的90%为基数。
  职工医保大病报销范围
  职工和退休人员患病或非工伤，一次性住院的医疗费用或30日累计的医疗费用超过2000元的，属于职工医保大病报销的范围。具体的职工医保大病报销费用包括住院治疗的医疗费用、急诊抢救留观并收入住院治疗的住院前留观7日内的医疗费用、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、器官移植后服抗排异的门诊医疗费用等。不属于职工大病医疗保险报销范围的包括：在非定点医院就医但没有办理转诊手续的、职业病、工伤或工伤旧病复发、交通意外伤害、因本人违法造成的伤害、食物中毒、自杀、医疗事故的伤害等产生的医疗费用，以及按国家和当地规定应当自理的其他医疗费用。职工医保大病报销标准职工医保大病报销费用采取分档计算、累加支付的方法，具体职工大病医疗保险报销标准如下：1、2000元(不含2000元)以上5000元以下的部分，支付报销范围内费用的90%;2、5000元(不含5000元)以上1万元以下的部分，支付报销范围内费用的85%;1万元(不含1万元)以上3万元以下的部分，支付报销范围内,费用的80%;4、3万元(不含3万元)以上5万元以下的部分，支付报销范围内的85%;5万元(不含5万元)以上的部分，支付报销范围内费用的90%。
  职工医保大病报销支付限额
  对于职工大病医疗保险报销支付限额，我国各地的标准因当地经济发展水平，都不尽相同。但近年来，为了从根本上解决职工“因病致贫，因病返贫”的问题，提高广大职工医疗保障水平，我国各省市都大幅度提高了职工大病医疗保险报销支付限额，从起初的几万元，提高到十几万元，甚至几十万元。如北京市职工大病医疗保险最高支付额度由之前的17万提高到现在的30万，南昌市职工大病医疗保险年度支付限额提高到32万元，而无锡更是实现了职工大病医疗保险报销上不封顶的政策。

  扩展阅读：

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  2021-08-18 18:26 齐晓影 客户经理

  梧桐树保险网帮您解答疑惑~
  您好，各地区的大病医保范围都有一定的差异。其中大病医疗保险将农村儿童白血病、结肠癌、重性精神疾病、艾滋病机会感染、儿童先天性心脏病、宫颈癌、终末期肾病、耐多药肺结核、乳腺癌、血友病、肺癌、食道癌、甲亢、胃癌、直肠癌、脑梗死、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病、急性心肌梗塞、唇腭裂等20类重大疾病纳入大病医保范围中。
  而对于有些地区，大病医疗保险所保障的大病，并不是按照病种来界定的，而是按照居民所花费的医疗费用来界定。对于属于当地居民基本医疗保险报销范围内的费用，在基本医疗保险报销后，所剩余的医疗费用，才会被纳入当地居民大病医疗保险的支付范围，来进行第二次报销。
  今年大病医保的报销比例是对于超过基本医疗保险最高报销限额以上的医疗费用，由社会保障机构按照：0到4万元以下的费用按照85%的比例报销，4万元到8万元以下按照90%的比例报销，8万元以上按照95%的比例报销。每一个医疗年度内，最高报销限额为15万元。

  扩展阅读：

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  2021-08-18 18:20 连丽萍 客户经理

  大病医疗保险是基本医疗保险的必要补充。凡参加机关事业单位职工基本医疗保险的单位及其参保职工，必须参加职工大病医疗保险。大病医疗保险由医疗保险中心组织实施。大病医疗统筹基金按每人每年72元的标准由参保单位负担，其中县财政拨款的作为公务员补贴，由县财政负担。大病医疗统筹基金年初一次性缴到医疗保险中心，由医疗保险中心统一参加商业保险公司大病医疗保险。对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，大病医疗保险最高支付限额15万元以下，符合基本医疗保险支付规定的医疗费用，大病医疗保险支付90%，职工个人负担10%。
  大病医保报销流程：
  1.大病患者住院后，必须尽快将诊断书、本人基本医疗保险诊疗手册等材料，送所住医院医保科登记、审验，以免影响住院医疗费用的报销。
  2.门诊医疗费用需要按照规定时间申请报销，肝硬化等23种病门诊报销一年有两次申请机会，白血病等7种病则每季度末都有一次申请机会。
  A.申请肝硬化等23种病的门诊报销，参保居民要持本人基本医疗保险诊疗手册及申报病种所需材料于每年5月、11月到规定的定点医院医保科填写相关表格进行初审;定点医院将初审合格参保居民信息报各城镇医疗保险经办机构审核。最终审核合格的参保居民由各城镇医疗保险经办机构组织发放《xx市基本医疗保险门诊特定病医疗证》，盖章后生效，从7月、1月开始享受门诊慢性病待遇。
  B.申请白血病等7种病的门诊报销，则需要参保居民持本人基本医疗保险诊疗手册，携带申请病种所需材料于每季度末到选择的首诊医院医保科进行初审，初审合格后填写相关表格。对符合规定的门诊慢性病患者发放《xx市基本医疗保险门诊特定病医疗证》，并按照相应的时间享受相关待遇。
  以尿毒症为例，患者首先要住院治疗。对于住院费用的报销规定是这样的：一甲医院超200元开始报销，符合政策的报销比例为85%;二甲医院超400元开始报销，符合政策的报销比例为70%;三甲医院超800元开始报销，符合政策的报销比例为60%。“这就提醒患者，选择医院时候要看清医院等级。”太原市医疗保险管理服务中心有关人士介绍，普通尿毒症患者一般住院(二甲)需要花费2万多元，而后期的肾透析则需要花费近8万元，总共大约10万元。这些医疗费用，城镇居民医保总共大约可以报销6.5万元，自己承担大约3.5万元。

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