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  2021-06-26 15:50 辛培兵 客户经理

  根据社会保险法规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。不得报销的情形时，如果通过虚构事实、隐瞒真相的方式骗取医保报销的，原则上，属于骗取保险的行为，涉嫌保险诈骗罪。

  
  

  一、医保不予报销的范围

  1、特殊医疗费用中因病情需要进行器官、组织移植，其购买器官、组织的费用以及使用超出各地《职工医疗保险药品报销范围》外的抗排斥药品、免疫调节药品费用；

  2、工伤、职业病；

  3、女工生育；

  4、流氓斗殴；

  5、酗酒致伤；

  6、交通肇事；

  7、他人故意伤害；

  8、医疗事故；

  9、美容、健康体检；

  10、其他不属于社会医疗保险基金支付范围的费用。

  二、刑法第一百九十八条　【保险诈骗罪】

  有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：

  (一)投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；

  (二)投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；

  (三)投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；

  (四)投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；

  (五)投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。

  有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。

  保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。

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  2021-06-26 15:44 樊振生 客户经理

  医保骗保的行为有：

  1、允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。

  2、将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。

  3、挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。

  4、采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。

  5、违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。

  6、将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。

  7、协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。

  扩展资料：
  

  医疗保险监督的主要对象有：

  对参保单位的监督。对参保单位监督的主要内容有：

  ①防止选择性参保。防止参保单位只让年老、体弱、多病的职工参保，不让年轻、健康的职工参保。

  ②防止少报工资总额。社会统筹医疗保险基金是以职工工资总额为基数进行收缴的，职工工资总额的多少直接决定医疗保险基金的稳定与安全，为此，必须对参保单位的工资总额进行审核和监督。

  ③防止突击参保。防止有些单位在职工出现严重疾病时，突击参加医疗保险。

  参考资料来源：
  

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  2021-06-26 15:41 齐晓彬 客户经理

  以下主题及行为会构成医疗保险欺诈：

  Part1 投保义务人或法定受益人

  医疗保险投保义务人，是指对医疗保险承担缴费义务的单位和个人；医疗保险法定受益人，是指可以依法从医疗保险获得利益的个人，包括医疗保险被投保人及其近亲属。医疗保险投保义务人和法定受益人是医疗保险最主要和最直接的利益相关者，欺诈行为主要包括：出借、冒用医保卡就医；伪造、虚开治疗费用票据报销；违规或过量开药并转卖等。

  Part2 社会医疗保险经办机构及其工作人员

  社会医疗保险经办机构是指在整个社会医疗保险体系的运行过程中主管社会医疗保险基金的筹集、管理、支付、监督等工作的机构。经办机构及工作人员的欺诈行为主要包括：出具不真实的证明材料，使原本不能参保的人员参保或者协调个人骗取基本医疗保障待遇；票据作假；病历作假等。

  Part3 社会医疗保险服务机构及其工作人员实施的社会医疗保险欺诈行为

  社会医疗保险服务机构是在医疗保险经办机构的委托下获得相关授权从而提供与社会医疗保险相关的医疗服务的机构，是社会医疗保险的服务提供方。包括定点医院和定点药店。定点医院的欺诈行为主要包括：虚开就医费用；伪造住院记录；过度治疗使原本可以一次治愈的疾病分成三次治疗；不合理治疗；使用参保人信息套现医保费用；将非医保支付的项目篡改为医保支付的项目；转接医疗费用信息化结算终端给其他单位和个人。定点药店的欺诈行为主要包括：故意不核实处方和医保卡；故意用非医保范围的药品替代医保范围的药品；不真实录入参保人购药信息；用医保卡兑换现金等。2017年1月，宁波市人社局通报，日前，宁波市两家医保定点医疗机构的5名工作人员，因诈骗医保基金，被依法追究刑事责任。

  Part4 诈骗团伙

  医疗保险基金诈骗团伙主要是通过有组织的分工以非法占有医疗保险基金为目的而专门从事医疗保险欺诈行为的犯罪团伙。诈骗团伙的欺诈行为主要包括：非法倒卖医保药品；以各种条件和利益通过广告、讲座等多种形式诱使参保人出借医保卡；冒用他人医保卡就医开药；勾结医师、定点医院，非法出具病历、住院证明等；串通医保定点药店，为其大批量使用他人医保卡开绿灯等。

  注：医疗保险欺诈以诈骗罪论处，同时涉及民事责任、行政责任。

  而且医保部门针对报销会进行审核，防止出现欺诈骗保。在国家的推动下，现在较多地方的医保部门都开始采用智能医保审核监管系统，加大了审核的力度。尤其是随着大数据技术的突破发展，如数联易康这类的大数据企业已经研发出了大数据医保实时监管系统，通过大数据分析和深度挖掘，精准识别欺诈骗保行为，使得医保审核更加智能高效，从而保障医保基金的安全科学使用。

  内容来源：易康医疗大数据

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  2021-06-26 15:38 车广东 客户经理

  参保人员8种行为属违法违规：

  参保人员就医、购药过程中有下列8种行为之一的属违法违规。

  1、将本人社保卡借给他人、定点单位或其他单位使用。

  2、大量配取与本人疾病无关的药品或过度超剂量配购药等异常就医购药。

  3、采用冒名、非本人疾病就医购药等虚假手段骗取基金的。

  4、采用伪造、变造、涂改病历、处方、病情证明、生育证明、医疗费用票据等手段,欺诈骗取医疗保险基金的。

  5、采用转手倒卖药品等手段套取医保基金的。

  6、提供虚假就诊资料或不如实反映情况的。

  7、经送达或公告送达医保就诊情况审核通知后,当事人仍拒绝接受询问、提供就诊资料或拒绝协助调查的。

  8、其它各种骗取医疗保险待遇及损害、侵害公众利益套取医疗保险基金,造成医疗保险基金损失的行为。
  定点零售药店11种行为属违法违规：

  定点零售药店在提供医疗保险服务过程中有下列11种行为之一的均违法违规:

  1、以药易药,医保刷卡药品与参保人员实际取药不符。

  2、以药换保健品或医疗器械用品等。

  3、以药易生活用品、家用电器等物品骗取、套取医保基金。

  4、采用换购物卡、有价证券及提取现金等各种形式骗取、套取医保基金。

  5、人证不符配售药,违规收集、留存参保人员社保卡,或将参保人员的社保卡拿到其他定点单位刷卡结算。

  6、为非定点或其他定点单位提供医保刷卡结算。

  7、将应由参保人员个人先付的费用变通为不付、少付,套取医保统筹基金。

  8、虚记医疗费用、空划记帐、留存费用等骗取、套取医保基金。

  9、伪造、变造病历、处方、病情证明、票据等资料骗取、套取医保基金。

  10、私自安装、连接医疗保险信息系统或擅自变更医疗保险网络线路；非法侵入或攻击医保网络。

  11、其他违反医疗保险、卫计、药品、物价、财务(票据)等管理规定和其他不规范使用医保基金的行为。

  定点医疗机构12种行为属违法违规：
  定点医疗机构在提供医疗保险服务过程中有下列12种行为之一的属违法违规。

  1、易药、药品诊疗项目串换记账。

  2、以药换保健品或医疗器械用品等。

  3、以药易生活用品、家用电器等物品骗取、套取医保基金。

  4、采用换购物卡、有价证券及提取现金等各种形式骗取、套取医保基金。

  5、人证不符诊治、配药。

  6、违规收集、留存参保人员社保卡,或将参保人员的社保卡拿到其他定点单位刷卡。

  7、为非定点或其他定点单位提供医保划卡结算。

  8、将应由参保人员个人支付的费用变通为不付、少付,套取医保统筹基金。

  9、虚假门诊、住院或虚记医疗费用、空划记帐、留存费用等骗取、套取医保基金。

  10、伪造、编造病历、处方、票据、病情证明、生育证明、疾病评估表等资料套取、骗取医保基金。

  11、私自安装、连接医疗保险信息系统或擅自变更医疗保险网络线路；非法侵入或攻击医保网络。

  12、其他违反医疗保险、卫计、药品、物价、财务(票据)等管理规定和其他不规范使用医保基金的行为。

  扩展资料：

  处罚条例：
  

  如果参保人员违反基本医疗保险等规定,可能会被暂停使用社会保障卡,受到行政处罚,甚至追究刑事责任。

  定点零售药店和定点零售机构如果出现违法违规操作骗取医保,将会被纳入“黑名单”,联合惩戒、罚款,触及法律的,还有可能被以诈骗罪论处。

  《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定:社会保险经办机构及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

  《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

  以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗等社会保险金或者其他社会保险待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财务的行为。

  参考资料来源：

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  2021-06-26 15:35 樊成钢 客户经理

  1、允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。

  2、将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。

  3、挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。

  4、采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。

  5、违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。

  6、将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。

  7、协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。

  8、擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。

  9、弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。

  10、为非定点药品经营单位销售药品，代刷社保卡的。

  11、将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。

  12、伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。

  13、使用虚假医疗费票据报销的。

  14、其他违反社会保险相关规定，造成医疗保险基金损失的行为。

  医保骗保的处罚规定

  1、针对单位和个人骗取医疗保险基金， 第三十六条规定用人单位和个人相关骗保行为的，由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的社会医疗保险基金，同时处以违法违规行为涉及金额的两倍以上五倍以下罚款；情节严重的，可暂停其社会医疗保险待遇；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

  2、对于用人单位和学校违法方面，第三十七条规定应由人力资源社会保障行政部门责令限期改正，导致职工或者在校学生不能享受社会医疗保险待遇的，由用人单位或者学校按照社会医疗保险待遇标准支付职工或者在校学生的医疗费用；逾期不改正的，由人力资源社会保障行政部门对用人单位处涉及金额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以上3000元以下的罚款。
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  2021-06-26 15:32 齐显峰 客户经理

  以下14种情况属于医保骗保行为。
  1、允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。
  2、将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。
  3、挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。
  4、采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。
  5、违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。
  6、将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。
  7、协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。
  8、擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。
  9、弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。
  10、为非定点药品经营单位销售药品，代刷社保卡的。
  11、将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。
  12、伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。
  13、使用虚假医疗费票据报销的。
  14、其他违反社会保险相关规定，造成医疗保险基金损失的行为。
  以下几种行为属于交通事故骗保行为：
  1虚假材料
  提供虚假索赔材料进行保险诈骗。例如犯罪嫌疑人给一辆实际不存在的汽车投上保险后，报案称在外地发生保险事故，并撞死一人。提供交警事故认定书、调解书、死亡证明、病历等单证资料，进行索赔。后经查实，以上资料全部为伪造证据。这类案件中最为常见的情况是案件确有发生，但提供虚假的工资、误工、护理证明、户籍性质证明、社区村委等开具的相关证明，以获取高额赔付。
  2 伪造事故
  伪造事故进行保险诈骗。这种情况在车险诈骗中最为突出，多数为被保险人（车主）与修理厂勾结或者是修理厂向被保险人（车主）隐瞒，自行伪造事故进行保险诈骗。主要是用待维修车辆制造虚假交通事故，人为地扩大车辆损害程度，然后虚报维修费用，骗取保险公司理赔款。
  3假车主
  伪造车主的假身份证上门骗赔。这种情况不外乎三个可能：一是车主自己勾结同伙或团伙实施骗赔；二是修理机构、代理机构实施团伙骗赔；三是保险公司内外勾结骗赔。
  4 更换驾驶员
  酒后驾驶或无证驾驶，更换驾驶员以非法规避责任。这种情况多存在于夜间发生的交通事故。因酒后、醉酒或无证驾驶的情况下发生事故，以没有喝酒并且有合格驾驶资格的人员来顶替，从而获取赔偿。
  5 先出险后投保
  先出险，后投保，在发生交通事故或盗抢事故以后再投保。这种案件一般是在保险生效后很近的一段时间内发生的金额较大的事故，比如盗抢、倾覆等损失较大的事故。
  6 套牌车出险
  套牌车辆出险情况。这种案件主要存在于营运性大货车中，往往几辆车套用一个牌照，共用一张保单。
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  2021-06-26 15:29 赵颖轶 客户经理

  2月24日，国家医保局在官网曝光了2021年第一批共9起欺诈骗保典型案件，其中包括“辽宁省锦州市锦京医院欺诈骗保案”、“湖南省长沙市望城坡春望医院欺诈骗保案”、“江苏省连云港市朱某某欺诈骗保案”等，具体如下：

  一、辽宁省锦州市锦京医院欺诈骗保案

  经锦州市医保局与公安局联合调查，发现锦京医院院长黄某某伙同医院内外多人通过借用职工、居民、学生医保卡在锦京医院医保系统刷卡办理虚假住院，骗取医保基金290683.15元的违法事实，该案全部违法资金290683.15元被追回并返还医保中心基金账户。

  经当地法院审理判决如下：被告人黄某某，锦京医院院长，犯诈骗罪，判处有期徒刑8年8个月，并处罚金人民币50万元；被告人田某某，锦京医院法人，犯诈骗罪，判处有期徒刑9年，并处罚金人民币50万元；被告人徐某某，锦京医院医生，犯诈骗罪，判处有期徒刑7年3个月，并处罚金人民币30万元；

  被告人段某某，锦京医院财务人员，犯诈骗罪,判处有期徒刑5年6个月，并处罚金人民币25万元；被告人杨某某，锦州九泰药业有限责任公司职工，犯诈骗罪，判处有期徒刑4年，并处罚金人民币15万元；被告人韩某某,辽宁石化职业技术学院教师，犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金人民币5万元。

  二、湖南省长沙市望城坡春望医院欺诈骗保案

  经长沙市公安局联合医保局调查，发现长沙市望城坡春望医院副院长李某某、院长兼法人刘某某等人存在在药品、化验检查、中药封包治疗等方面骗取医保基金共计人民币4253947.38元的事实。涉案人李某某、朱某某已分别向长沙市医疗保障事务中心退还违法所得人民币200万元、10万元，其余违法资金2153947.38元也已返还长沙市医疗保障事务中心。

  经法院审理判决如下：刘某某、李某某骗取国家医保基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪，处刘某某有期徒刑10年，并处罚金人民币10万元；处李某某有期徒刑3年，缓刑5年，并处罚金人民币7万元。

  三、新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州和硕县和硕丝路颐康中医院欺诈骗保案

  巴音郭楞蒙古自治州和硕县医保局根据举报线索展开调查，发现和硕丝路颐康中医院法人杨某某存在伪造病历、降低标准住院、虚计费用、滥用抗生素等行为的违法事实，涉嫌违规使用医保金额10.44万元。案件移交公安后，该案涉案人员杨某某因涉嫌诈骗罪被公安刑事拘留，全部违法所得被追回并返还至医保中心基金账户。

  经当地法院审理判决如下：被告人和硕丝路颐康中医院法人杨某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币10万元。

  四、湖北省黄冈市红安县七里坪镇中心卫生院国医堂曾某某欺诈骗保案

  经红安县医保局与公安局联合调查，发现七里坪镇中心卫生院国医堂（康复治疗科）员工曾某某于2018年8月1日至2019年5月25日，通过伪造病历文书方式骗取医保基金的事实，该案违法所得资金被追回并返还医保中心基金账户。

  经法院审理判决：被告人曾某某犯诈骗罪，诈骗金额为264927.12元，判处有期徒刑三年六个月，并处罚金人民币10万元。

  五、河北省唐山市丰润区刘家营乡卫生院原医保专管员兼药房收费员年某某贪污案

  经唐山市丰润区医保局调查，刘家营乡卫生院医保专管员兼药房收费员年某某涉嫌在2018年期间通过虚报住院信息骗取医保基金。该案移交公安后，经公安部门进一步调查固定了有关证据，确定以上违法事实，追回违法所得资金44884.65元。

  经当地法院审理判决如下：被告人年某某因涉嫌贪污罪，判处有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币10万元。

  六、内蒙古自治区赤峰市宁城县一肯中乡八肯中村村民李某某欺诈骗保案

  经赤峰市宁城县医保局调查，参保人李某某存在通过故意隐瞒第三方责任，于2017年至2019年使用医保基金报销医疗费用38964.66元（该费用不应由医保基金支付）的违法事实，涉嫌欺诈骗保。

  2020年4月2日，经当地法院审理判决如下：被告人李某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年，追缴被告人李某某违法所得资金38964.66元返还医保中心基金账户，并处罚金人民币5千元。

  七、江苏省连云港市朱某某欺诈骗保案

  经连云港市医保局调查，参保人毕某某儿媳朱某某存在联合医生蒋某某故意隐瞒第三方责任并通过伪造《外伤审批表》内容等手段使用医保基金报销医疗费用22859.82元（该费用不应由医保基金支付）的违法事实，涉嫌欺诈骗保。案件移交连云港市海州公安分局后，查证以上情况属实。

  经当地法院审理判决如下：被告朱某某犯诈骗罪，判处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金人民币2万元，退还22859.82元至医保中心基金账户。

  八、安徽省滁州市来安县参保人员杨某某欺诈骗保案

  经滁州市来安县医保局调查，参保人杨某某存在通过故意伪造3张住院发票准备医保报销的事实，涉嫌骗取医疗费用15.5万元。案件移交公安后，查证以上情况属实。

  经当地法院审理判决如下：被告人杨某某犯诈骗罪（未遂），判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金2万元。

  九、云南省普洱市医疗保险管理中心杨某某挪用公款案

  普洱市医保局调查发现普洱市医保中心原财务统计科科长杨某某存在挪用医保资金重大嫌疑。经将案件线索移交普洱市纪委监委、公安进一步调查，锁定证据，追回全部违法所得资金并返还医保中心基金账户。

  经当地法院审理判决如下：普洱市医保中心原财务统计科科长杨某某挪用公款人民币947836.89元，构成挪用公款罪，处有期徒刑二年、缓刑二年。

  参考资料来源：