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  2019-11-09 22:09 窦连水 客户经理

  医疗保险的保险责任：赔付因为生病或者意外伤害治疗发生的医疗费，包括：普通医疗保险、住院医疗保险、手术保险和综合医疗保险。死亡是没有赔付的，具体可看保险合同条款！
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  2019-11-09 22:03 黄皓燕 客户经理

  重疾保险是指在保障期间内确诊患保障范围内的重大疾病，将诊断证明及相关证明资料提交给保险公司，保险公司按照购买时选择的保障额度，给付保险金的一种保险。

  商业医疗保险是指因患疾病或因意外事故需要入医院诊断治疗，提交医疗费单据或相关证明资料给保险公司，保险公司在保障范围内给付保险金的一种保险。如果是报销型医疗保险，报销金额不能超出实际花费的额度。且以保额为限。

  两者的区别如下：
  

  阳光保险官网上就有这么两款热销的重疾保险和医疗保险：

  重疾保险：“健康随e保重疾保障计划（2018版）”除了保恶性肿瘤等100种重大疾病，还能保包含原位癌在内的50种轻症重疾；轻症重疾分2组，每组可赔付1次；确诊轻症并获得理赔后，没交的保费也不用再交了，重疾保障依然有效。

  医疗保险：“爱健康百万医疗保险”因疾病、意外伤害接受住院治疗和特殊门诊治疗产生的医疗费用都在报销范围内。比如癌症治疗中的恶性肿瘤放化疗、靶向治疗、自费药、进口药都可以报销。

  点击阳光保险头像，进入机构主页；点击相应产品轮播图了解更多。

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  2019-11-09 22:00 车广伟 客户经理

  写过一篇相关的文章，题主可以参考一下。

  历险记之拥有社保及百万医疗保险，是否还需要一份重疾保险

  对于已经拥有百万保额的人，是否还应该再考虑一份重大疾病保险呢？保障会不会重复了，也就是说钱会不会花重复了，造成资金浪费？医疗保险与重大疾病保险有何相似的地方，又有何不同之处呢？

  俗话说，有啥也别有病，身体是革命的本钱。生病了，医疗保险将成为你坚强的后盾。

  常常听说的城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险、农村合作医疗保险、地方补充医疗保险、大病保险、商业医疗保险到底是什么关系？

  生病发生的医疗费用报销多少？

  重大疾病保险和医疗保险，具体的特点和区别是什么？

  保障大病风险，应该选重大疾病保险还是医疗保险呢？

  重大疾病保险： 是一种定额给付型保险。

  只要确诊了保险合同约定的重大疾病就能申请赔付。赔付金额根据购买时的保额确定，与是否发生了医疗费用、治疗花了多少钱等无关。因此，赔付金额也可能远远超出实际治疗费用。

  医疗保险： 是一种费用报销型保险。

  必须以发生合理且必要的医疗费用为前提，赔付时会扣减社保已经报销和免赔额以下的部分。所以，医疗保险的最终赔付金额，一般不会超过一年保险期间内的实际医疗花费。（如果附加有津贴型险种，是有可能超过实际花费的金额的）

  如果有一份长期的重大疾病保险，只要能连续按时交费，合同就始终有效。不必担心因健康变化和产品中途停售等原因失去保障。

  一旦在保险期间内“出险”，即使未缴完后续的保费，保险公司也会赔付。而且，长期重大疾病保险的保费一般是固定的，不会随着年龄变化而上升，也就是均衡费率制。

  医疗保险的保险期间通常是一年。如果还想获得保障，可以在保障期满后继续购买。

  重大疾病保险和医疗保险的作用是不一样的：

  重大疾病保险，既可以弥补医疗费用，也是治疗后康复费用的主要来源。同时，还能弥补生病后不能工作的收入损失。

  医疗保险，可以作为社保的有力补充。比如，它能保障社保不能报销的自费药、进口药等。让治疗更有品质。

  这两类保险，究竟应该如何选择呢？

  重大疾病保险还是首选的基础保障。它不仅能弥补医疗花费，还有不可替代的收入损失补偿功能。

  在此基础上，可以再补充一份医疗保险。用来报销治疗费用，减轻经济压力。

  全国的医保体系分为：

  1、城镇职工基本医疗保险

  2、公费医疗

  3、城镇居民医疗保险

  4、新型农村合作医疗保险

  一、城镇职工医疗保险
  

  我国城镇职工医疗保险金的原则是：“以支定收、收支平衡、略有结余，医疗保险基金实行现收现付制”。医疗保险改革之初，要求个人缴纳工资总额的2%，用人单位缴纳工资总额的6%。

  个人缴纳的医保费用进入个人账户基金，用于报销门诊费用；企业单位缴纳的工资总额的1%-1.4%进入个人账户基金，其余进入社会统筹基金。社会统筹基金用于报销住院医疗费用。

  例子：王某，35岁，参保城镇职工医疗保险，王某的个人账户基金有1000元。2010年5月，王某得了重感冒，断断续续去医院看病，一共花费1500元。那么，医保报销的只有1000元，500元不能报销。

  原因：社会统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。社会统筹基金用于支付住院费用，个人账户基金用于支付门诊费用。

  个人缴纳的医保费用进入个人账户基金，用于报销门诊费用；企业单位缴纳的工资总额的1%-1.4%进入个人账户基金，其余进入社会统筹基金。社会统筹基金用于报销住院医疗费用。

  例子：王某，35岁，参保城镇职工医疗保险，王某的个人账户基金有1000元。2010年5月，王某得了重感冒，断断续续去医院看病，一共花费1500元。那么，医保报销的只有1000元，500元不能报销。

  原因：社会统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。社会统筹基金用于支付住院费用，个人账户基金用于支付门诊费用。

  二、公费医疗

  公费医疗原来是针对行政、事业单位职工的医疗保险。我国医疗保险制度改革后，一些地方对某些人员依然实施公费医疗制度，如八大部委工作人员、现役军人、在校学生、监狱服刑人员等。公费医疗制度的特点是，参保人员不需要缴纳医疗保险费，其资金来源于财政拨款。

  三、城镇居民医疗保险

  1.城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员；

  2. 城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴；而城镇职工医疗保险来源于个人和企业缴费，不享受政府补贴。

  3.城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。

  4. 城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇；而城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇。

  四、新型农村合作医疗保险

  新型农村合作医疗保险是农民自愿参加，个人、集体、政府共同筹资的互助共济的医疗保险制度。新农合的缴费水平低，医疗待遇也相对比较低。

  中间白色部分才是我们真正可以报销的费用

  商业医疗保险

  社会医疗保险这么好，为什么还要商业医疗保险？

  1. 社会医保“保而不包”

  2. 医保仅报销医保目录内的药品和医疗：

  社会医疗保险具有“缴费低、广覆盖”的特点，致力于让人人看得起病。因此，医保目录内的药都是价格不高，疗效合格且市场供给能力充足的药品。目前，医保目录的药品占市面上药品的种类不足2%。进口药、特效药以及新型医学材料均不在报销范围内，限制了人们追求更好疗效的需求。

  3. 商业医疗保险贵吗？

  商业医疗保险是一年一交的消费型保险，保费不高。

  4. 买了商业保险后，不用买社会医疗保险？

  事实上，商业保险是社会医疗保险的补充。社会医疗保险免赔额较低，一般为1300元，对于免赔额以上的医疗费用按比例赔付。

  其次，如今市面上许多商业医疗保险都以“社保赔付后”为条件，对超出医保报销以外的部分全额赔付。如果以无社保身份投保，保费会高很多，也不划算。

  合理医疗费用

  在医疗险产品理赔中，我们经常会遇到一个专业名词，叫做“合理医疗费用”。

  这个词也会出现在保单的条款中，目前我国保险公司条款所说的“合理医疗费用”是指根据社保规定的费用进行理赔，除此之外为条款所指的“自费部分”，它则由客户自己承担。

  那么，到底什么是“合理医疗费用”呢？难道还有不属于合理的费用？

  到底“合理医疗费用”都包括哪些？

  对于传统型医疗险来说，“合理医疗费用”的范围与当地医保报销的范围相同，甲类（无自付）全部纳入“合理医疗费用”，乙类（有自付）按比例纳入“合理医疗费用”，而丙类（全自付）则不属于“合理医疗费用”。

  随着一系列医疗险产品的开发上市，“合理医疗费用”也突破了社保报销范围的限制，涵盖了合理的床位费和膳食费、重症监护室床位费、药品费、材料费、医生费（诊疗费）、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费。

  哪些费用不属于“合理医疗费用”

  “合理医疗费用”首先要求符合通常惯例且医学必需，此外，保险合同条款还明确排除一些特定的医疗费用，下面就举例介绍一些不属于“合理医疗费用”的情形：

  ①不属于上述十种类型之一的医疗费用，比如陪床费、空调费、垃圾处理费等；

  ②医保范围外的特定药品，主要为营养补充类、免疫功能调节类、美容及减肥类、预防类以及中草药类；

  ③器官移植中的供体费用，包括供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送等发生的相关费用；

  ④试验性、研究性医疗项目的费用；

  ⑤与被保险人的诊断及治疗无关的费用：比如没有诊断糖尿病但使用降糖药，男性患者开具妇科药等。

  通过以上分析，不难看出，社保及百万医疗基本上可以满足大小疾病的医疗费用支出了，但是对于后期的高额疗养费、收入损失以及五年存活期之后因为身体原因而不得不降低工作强度而导致的收入进一步降低这部分是完全无能为力。那么，很明显，社保及百万医疗固然很好，保额也高但不覆盖不全，在有经济能力的情况下，重大疾病保险是一定要纳入家庭保障计划之内的。

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  2019-11-09 21:57 龚子顺 客户经理

  商业医疗保险和重大疾病保险区别：

  1、两者在含义上不同：重大疾病险，是指由保险公司经办的以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为保险对象，当被保人患有上述疾病时，由保险公司根据保险合同约定支付保险金的商业保险行为。

  商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。

  2、两者的保险目的不同：重大疾病保险目的是解决人民群众因病致贫、因病返贫的问题。

  商业医疗保险目的是缓解大病所产生的巨额医疗费用给病人及其家庭带来的经济压力。

  3、保障内容 不同：重大疾病保险在基本医疗保障的基础上，在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

  商业医疗保险是按照商业保险公司条款约定，被保险人罹患合同约定的重大疾病病种后即可申请赔付。

  参考资料来源：

  参考资料来源：

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  2019-11-09 21:54 齐新玉 客户经理

  要了解商业医疗保险理赔时有什么需要注意，需要先了解下什么是医疗险及医疗险理赔的影响因素。

  医疗险，主要是用来覆盖疾病或意外导致的住院相关的费用，弥补了社保对于报销比例、药品等方面的诸多限制。自然而然，医疗险也逐步变成理赔最多的险种之一，理赔又是客户最能直观体验保险公司服务的环节，也直接影响了客户对保险公司的看法。

  且看以下三个案例：

  A客户买了泰康在线“住院宝”必备版（0-49周岁），因喘息性支气管炎住院住院9天，累计花费8141.61元，在扣除医保报销、自费部分，100元免赔额后，医疗费用赔付3499.85元，津贴900元，累计赔付4399.85元。

  B客户投保平安e生保百万医疗，骑电动车摔倒导致锁骨骨折住院多日，花费9421.6元，最终赔付金额为0元，未达1万免赔额。

  C客户2017年3月份投保了平安e生保，2018年2月被诊断为急性非淋巴细胞白血病，该保单年度赔付90797.27元。被保险人后续化疗仍有费用需报销，e生保正常续保。续保年度目前已赔付38429.19元。

  从上面三个案例不难看出，产品不同，免赔额、赔付比例、医疗范围等方面自然不同，带来的理赔效果也不一样。关于医疗险理赔后是否还能续保的问题，在此也说明一下，像百万医疗连续投保时，保险公司一般不会因为被保险人个人身体状况或使用保险情况而不接受投保或单独调整保费；普通医疗如A客户投保的住院保，理赔后则往往不能续保，因为需要重新填写健康告知。

  只要住院就可以理赔吗？答案是否定的。中民保险网从以下两方面叙述影响医疗险理赔的因素。

  • 显性因素：等待期、免赔额、医疗范围、赔付比例、医院要求

  • 隐形因素：病历书写、责任免除

  一、显性因素

  显性，就是指在保险合同、条款中清晰列明，有具体数字或约定能直观感受到的。如：

  1. 等待期

  在保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等待期。疾病医疗的等待期有30天、60天、90天不等，意外医疗无等待期。建议投保产品是等待期越短越好。

  2. 免赔额

  免赔额，顾名思义，是免赔的额度。指由保险人和被保险人事先约定，损失额在规定数额之内，被保险人自行承担损失，保险人不负责赔偿的额度。如案例A客户投保的产品免赔额为100元，B客户的免赔额1万。投保前可根据自身情况选择高免赔还是低免赔产品，以免在理赔时影响心态。

  3. 医疗范围

  一般的医疗险医疗范围大都需符合当地社会基本医疗保险支付范围，社保范围外的自费项目是不保的，但是遇到大病时，往往社保外的自费药会比社保内的更加有效果，比如治疗癌症的靶向药。应运而生的百万医疗解决了这一问题，这类大都不限社保目录，自费药/进口药全可报，不限疾病种类，不限治疗手段，覆盖面广。如果经济充裕，两类产品可以一起购买，弥补百万医疗高免赔的缺点。

  4. 赔付比例

  给付比例条款在费用报销型保险中比较常见，它要求被保险人和保险公司按一定的比例共同承担医疗费用损失，医疗险种常见的有两种：

  （1）固定给付比例，就如截图中，疾病住院医疗有社保或其他途径已获得补偿的，是100%比例，而未获得补偿的，则按70%；

  （2）累进给付比例，即将医疗费用分成几段，支出费用越大，给付比例越高，比如医疗费500-1000元，按50%给付；医疗费1000-5000元，按60%给付；医疗费5000-10000元，按70%给付.....

  5. 医院要求

  不同等级医疗机构、不同医疗部分的医疗水平有所区别，产生的医疗费用也自然不同。保险公司通常要求在二级及二级以上公立医院就诊，部分保险公司对于非条款约定的二级及二级以上公立医院就诊的情况，意外可限出险24小时之内的急诊处理，但实际还是以保险公司回复为准。

  二、隐形因素

  隐形因素是指在理赔实际操作中，往往会被忽视，但又会对理赔结果起至关重要的因素，如：

  1. 病历书写

  病历在理赔时，是必不可少的重要材料，如果病历有问题，不严重的话需要补充证明材料，费时费力；严重的话可能就是被保险公司拒付。

  小编之前有遇到一个客户因为病历上写高血压病史多年导致拒赔，原因是高血压史未如实告知，不符合投保健康告知。客户觉得委屈，表示在医生询问是否有高血压时，自己只是说平常情绪较容易激动，有时会高一些，结果医生就在病历上写既往史高血压数年。于是后续又要去找医生修改病历，其中麻烦程度不必言说。

  因此在就医时，需留意医生所写的病历。（1）如果不确定是否存在“先天性”、“慢性病”、“长期患有”等疾病，请不要随便给医生肯定的回复；（2）由意外事故造成的，需将意外是由写进病历；（3）病历中的个人基本信息是否正确；（4）病历中的就诊日期是否与收费票据中的日期一致。

  2. 责任免除

  责任免除是保险人对某些风险造成的损失补偿不承担赔偿保险金的情况。通常投保前未愈疾病、先天性疾病、分娩、康复治疗等都在疾病医疗的免除范围内，即使是健康告知中没有询问到的既往症，若因该既往症治疗而支出医疗费用的，保险公司也是不承担保险金给付责任。

  那如果住院期间人死了，还会理赔吗？医疗险产品很多，一般符合保险责任，住院期间产生的医疗费用是可以申请理赔的；如果被保人身故（若是因为医疗事故导致一般是除外的），可由受益人申请。具体的赔付情况还要结合自身投保的产品，了解保险责任，以及责任免除部分。

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  2019-11-09 21:51 米大丽 客户经理

  商业医疗保险和重大疾病保险不管从保障内容和规避的风险都是不一样的。
  商业医疗保险：医疗险指以约定的医疗费用为赔付条件的保险。假如生病或发生意外，就医所产生的门诊费、住院费、手术费等，可以通过医疗保险报销。
  商业医疗保险是对国家医保的一种补充，报销费用不会高于医疗的总费用。
  重大疾病保险：重疾险即重大疾病保险，只要符合合同约定的疾病条件，比如癌症、急性心肌梗塞、脑中风后遗症等，保险公司就会赔付一笔钱。
  重疾险的本质是收入损失保险，理赔金不限用途，可以用来治病、偿还房贷、支付孩子教育费用等。
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  2019-11-09 21:48 齐智富 客户经理

  目前，市场上的商业医疗保险种类繁多，很多消费者在购买时可能由于多方面的原因导致买到的保险不适合自己，因此在出现意外后，申请理赔时往往会有理赔的纠纷，那么商业医疗保险赔付时需要注意什么呢?
  为了避免在申请商业医疗保险赔付时出现纠纷，保险专家建议消费者在购买商业保险前要细看保险合同条款，如实告知自身情况，避免商业医疗保险理赔纠纷。
  从保险公司的理赔数据看，商业医疗保险赔付纠纷大多缘于三种情况：
  一是消费者在保险等待期内发生的医疗事故及由此产生的额外费用不在医疗保险的责任范围内;
  二是消费者购买医疗保险时没有如实告知，隐瞒既往病史;
  三是保险公司和消费者对理赔金额不满意。
  保险专家说，为了避免商业医疗保险理赔纠纷，消费者在投保医疗保险时应注意以下三个方面：
  第一，应细读保险责任条款。
  消费者在购买医疗保险时一定要清楚险种的责任范围，因为只有在保险责任范围内发生保险事故，保险公司才会履行赔付义务。
  第二，在签订保险合同时应如实告知身体健康状况及既往病史。
  如果投保人故意隐瞒疾病事实，保险事故发生后，保险公司可以不承担赔付责任也不退还保费，最后受损失的是被保险人。
  第三，重视免赔条款。
  住院医疗险有补偿型和津贴型两种，补偿型医疗险是根据被保险人的实际支出进行补偿，低于实际的花费，各个公司都会有一个规定的免赔额，低于免赔额的就不能得到赔偿;津贴型医疗险是根据被保人的住院天数给付保险金的，与医疗费无关。
  商业医疗保险理赔是很多投保人在投了商业医疗保险之后，出现意外时都会经历的而一个环节，因此了解一些商业医疗保险理赔方面的知识，是非常有必要的，至于注意到了一些细节，才能避免不必要的纠纷。