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  2019-02-16 17:59 齐晓威 客户经理

  医疗保险找保险公司理赔需要的材料：
  1、保险合同原件;
  2、被保险人的身份证件原件;
  3、填写理赔申请资料，包括：理赔申请书、授权委托书(如有代办)、委托银行转账申请书;
  4、被保险人在医院门诊或住院期间发生的治疗费用收据原件及收据对应的清单;
  5、定点医院的诊疗记录(如门诊病历原件和住院结束后的住院病历复印件、出院小结、诊断证明、各种检查报告等);
  6、因意外或疾病死亡以及残疾，还需提供意外事故证明、死亡证明以及指定的残疾鉴定机构鉴定证明等。
  商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。
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  2019-02-16 17:56 赵骆伟 客户经理

  要了解商业医疗保险理赔时有什么需要注意，需要先了解下什么是医疗险及医疗险理赔的影响因素。

  医疗险，主要是用来覆盖疾病或意外导致的住院相关的费用，弥补了社保对于报销比例、药品等方面的诸多限制。自然而然，医疗险也逐步变成理赔最多的险种之一，理赔又是客户最能直观体验保险公司服务的环节，也直接影响了客户对保险公司的看法。

  且看以下三个案例：

  A客户买了泰康在线“住院宝”必备版（0-49周岁），因喘息性支气管炎住院住院9天，累计花费8141.61元，在扣除医保报销、自费部分，100元免赔额后，医疗费用赔付3499.85元，津贴900元，累计赔付4399.85元。

  B客户投保平安e生保百万医疗，骑电动车摔倒导致锁骨骨折住院多日，花费9421.6元，最终赔付金额为0元，未达1万免赔额。

  C客户2017年3月份投保了平安e生保，2018年2月被诊断为急性非淋巴细胞白血病，该保单年度赔付90797.27元。被保险人后续化疗仍有费用需报销，e生保正常续保。续保年度目前已赔付38429.19元。

  从上面三个案例不难看出，产品不同，免赔额、赔付比例、医疗范围等方面自然不同，带来的理赔效果也不一样。关于医疗险理赔后是否还能续保的问题，在此也说明一下，像百万医疗连续投保时，保险公司一般不会因为被保险人个人身体状况或使用保险情况而不接受投保或单独调整保费；普通医疗如A客户投保的住院保，理赔后则往往不能续保，因为需要重新填写健康告知。

  只要住院就可以理赔吗？答案是否定的。中民保险网从以下两方面叙述影响医疗险理赔的因素。

  • 显性因素：等待期、免赔额、医疗范围、赔付比例、医院要求

  • 隐形因素：病历书写、责任免除

  一、显性因素

  显性，就是指在保险合同、条款中清晰列明，有具体数字或约定能直观感受到的。如：

  1. 等待期

  在保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等待期。疾病医疗的等待期有30天、60天、90天不等，意外医疗无等待期。建议投保产品是等待期越短越好。

  2. 免赔额

  免赔额，顾名思义，是免赔的额度。指由保险人和被保险人事先约定，损失额在规定数额之内，被保险人自行承担损失，保险人不负责赔偿的额度。如案例A客户投保的产品免赔额为100元，B客户的免赔额1万。投保前可根据自身情况选择高免赔还是低免赔产品，以免在理赔时影响心态。

  3. 医疗范围

  一般的医疗险医疗范围大都需符合当地社会基本医疗保险支付范围，社保范围外的自费项目是不保的，但是遇到大病时，往往社保外的自费药会比社保内的更加有效果，比如治疗癌症的靶向药。应运而生的百万医疗解决了这一问题，这类大都不限社保目录，自费药/进口药全可报，不限疾病种类，不限治疗手段，覆盖面广。如果经济充裕，两类产品可以一起购买，弥补百万医疗高免赔的缺点。

  4. 赔付比例

  给付比例条款在费用报销型保险中比较常见，它要求被保险人和保险公司按一定的比例共同承担医疗费用损失，医疗险种常见的有两种：

  （1）固定给付比例，就如截图中，疾病住院医疗有社保或其他途径已获得补偿的，是100%比例，而未获得补偿的，则按70%；

  （2）累进给付比例，即将医疗费用分成几段，支出费用越大，给付比例越高，比如医疗费500-1000元，按50%给付；医疗费1000-5000元，按60%给付；医疗费5000-10000元，按70%给付.....

  5. 医院要求

  不同等级医疗机构、不同医疗部分的医疗水平有所区别，产生的医疗费用也自然不同。保险公司通常要求在二级及二级以上公立医院就诊，部分保险公司对于非条款约定的二级及二级以上公立医院就诊的情况，意外可限出险24小时之内的急诊处理，但实际还是以保险公司回复为准。

  二、隐形因素

  隐形因素是指在理赔实际操作中，往往会被忽视，但又会对理赔结果起至关重要的因素，如：

  1. 病历书写

  病历在理赔时，是必不可少的重要材料，如果病历有问题，不严重的话需要补充证明材料，费时费力；严重的话可能就是被保险公司拒付。

  小编之前有遇到一个客户因为病历上写高血压病史多年导致拒赔，原因是高血压史未如实告知，不符合投保健康告知。客户觉得委屈，表示在医生询问是否有高血压时，自己只是说平常情绪较容易激动，有时会高一些，结果医生就在病历上写既往史高血压数年。于是后续又要去找医生修改病历，其中麻烦程度不必言说。

  因此在就医时，需留意医生所写的病历。（1）如果不确定是否存在“先天性”、“慢性病”、“长期患有”等疾病，请不要随便给医生肯定的回复；（2）由意外事故造成的，需将意外是由写进病历；（3）病历中的个人基本信息是否正确；（4）病历中的就诊日期是否与收费票据中的日期一致。

  2. 责任免除

  责任免除是保险人对某些风险造成的损失补偿不承担赔偿保险金的情况。通常投保前未愈疾病、先天性疾病、分娩、康复治疗等都在疾病医疗的免除范围内，即使是健康告知中没有询问到的既往症，若因该既往症治疗而支出医疗费用的，保险公司也是不承担保险金给付责任。

  那如果住院期间人死了，还会理赔吗？医疗险产品很多，一般符合保险责任，住院期间产生的医疗费用是可以申请理赔的；如果被保人身故（若是因为医疗事故导致一般是除外的），可由受益人申请。具体的赔付情况还要结合自身投保的产品，了解保险责任，以及责任免除部分。

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  2019-02-16 17:53 符腾丹 客户经理

  医保分很多种，有职工医保、居民医保等等，不同的医保种类，对应的医保报销手续是不一样的。
  医疗保险理赔需要的证件和资料：
  (一)居民医保本地定点医院报销方法
  1、病人入院三日内凭《入院通知书》和《医疗保险证》到所住定点医院医疗保险办公室办理医保登录手续。住院期间《医疗保险证》由医院医保办留存，出院结算时还给本人。
  超过三日不办理登录手续的，住院医疗费自负。
  2、出院时应先到医院医保办办理医保出院结算手续。
  3、参保居民按时足额缴纳医疗保险费的，病人出院时属于医疗保险统筹基金支付的医疗费用，由医院直接与患者结算报销。
  (二)转诊转院报销方法
  1、居民确需转往市外住院治疗的，需经我市中心人民医院或中医医院提出转院意见，科主任签字同意后报市医疗保险经办机构批准，方可转外地公立医疗机构住院治疗，不经批准自行转往外地住院的，医疗费自负。
  2、转院医疗费由医疗保险经办机构受理报销，需提供以下材料：(1)转院审批表;(2)完整的住院病历复印件(盖章);(3)发票原件(盖章);(4)汇总清单(盖章);(5)医疗保险证。
  (三)异地安置报销方法
  1、登记备案手续的办理：在外地连续居住一年以上的医疗保险参保人员，可以到医疗管理科领取《异地居住人员医疗保险登记表》(一式三份)，寄给异地居住人员，由参保人员自主选择居住地三所公立医院作为定点医院(分别为一、二、三级)、内容填写齐全，经医保处盖章确认，交医疗管理科审核后录入医保系统备案。还需提供异地房产证复印件或居住证明。
  2、报销方法：异地安置人员医疗费由医疗保险事业处进行报销，报销所需资料包括：(1)完整的住院病历复印件(盖章);(2)发票原件(盖章);(3)汇总清单(盖章);(4)医疗保险手册;(5)本人身份证。每年11月-2月开始受理本年度异地住院费用，于次年初集中报销。跨年度住院费用不予受理。
  (四)出差、探亲报销方法
  1、参保人员因出差、探亲在外地医保定点医院因急症抢救住院治疗的，需在住院后三个工作日内由患者本人或家属告知滕州市医保处备案。未登记备案的费用自负。
  2、办理报销时须由本人携带下列资料到医保处办理。
  (1)参保人员的单位(村、居委会)证明;
  (2)出差地或探亲方的居住证明;
  (3)本次住院的医疗费票据;
  (4)本次住院的急诊诊断证明(须加盖医院公章);
  (5)住院病历复印件包含住院首页、住院记录、出院小结、长期及临时医嘱;
  (6)住院费用明细汇总单(上述资料均须加盖医院印章);
  (7)患者本人医疗保险证、身份证复印件。
  (五)社区门诊医疗费报销方法
  参保居民持《居民医疗保险证》到定点社区站(中心)门诊就医，发生的门诊医疗费用，由就医社区服务站(中心)即时办理结算报销手续。
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  2019-02-16 17:50 辛培兵 客户经理

  商业医疗保险的常见的有四种，意外医疗、重疾、住院报销和住院补贴。而医疗保险的赔付可能会出现三种情况，就是全额赔付、可能自付一部分，也有可能超额获得赔付，但具体适用哪种情况，这需要具体问题就要具体分析了，不能一概而论。
  商业重疾险是属于赔付型的保险，就不存在全额的问题，买多少赔多少。
  住院补贴是津贴型的保险，不需要发票，一般是住多少天给多少天，也有部分公司是有免赔天数的限制。
  而意外医疗和住院报销是属于补偿型的保险产品，通常是不可能全额赔付的。商业保险是社会保险的补充，属于补偿性原则，千万不要抱着以商业医疗保险赚钱的目的而买保险，目前市场上的住院医疗报销的比例在70%-95%之间，而且还有几百元的免赔额(每家公司都不太一样)，住院津贴就是按住院的天数直接给付，有些公司的是从第4天才开始计算住院的天数，目的是补偿一些误工的损失，如果整个住院期间的用药都在医保范围内(没有自费药)，是有可能全额得到赔付的，甚至会报销多过住院的花费；还有一种就是提前给付型重大疾病保险，只需要正规医院的确诊合同范围内的重大疾病的诊断书，就可以提前获得保险金，你保的是10万，赔付的就是10万+分红，保险公司不会管你这笔费用是否花完，完全由你自己去支配了。
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  2019-02-16 17:47 齐明柱 客户经理

  目前，市场上的商业医疗保险种类繁多，很多消费者在购买时可能由于多方面的原因导致买到的保险不适合自己，因此在出现意外后，申请理赔时往往会有理赔的纠纷，那么商业医疗保险赔付时需要注意什么呢?
  为了避免在申请商业医疗保险赔付时出现纠纷，保险专家建议消费者在购买商业保险前要细看保险合同条款，如实告知自身情况，避免商业医疗保险理赔纠纷。
  从保险公司的理赔数据看，商业医疗保险赔付纠纷大多缘于三种情况：
  一是消费者在保险等待期内发生的医疗事故及由此产生的额外费用不在医疗保险的责任范围内;
  二是消费者购买医疗保险时没有如实告知，隐瞒既往病史;
  三是保险公司和消费者对理赔金额不满意。
  保险专家说，为了避免商业医疗保险理赔纠纷，消费者在投保医疗保险时应注意以下三个方面：
  第一，应细读保险责任条款。
  消费者在购买医疗保险时一定要清楚险种的责任范围，因为只有在保险责任范围内发生保险事故，保险公司才会履行赔付义务。
  第二，在签订保险合同时应如实告知身体健康状况及既往病史。
  如果投保人故意隐瞒疾病事实，保险事故发生后，保险公司可以不承担赔付责任也不退还保费，最后受损失的是被保险人。
  第三，重视免赔条款。
  住院医疗险有补偿型和津贴型两种，补偿型医疗险是根据被保险人的实际支出进行补偿，低于实际的花费，各个公司都会有一个规定的免赔额，低于免赔额的就不能得到赔偿;津贴型医疗险是根据被保人的住院天数给付保险金的，与医疗费无关。
  商业医疗保险理赔是很多投保人在投了商业医疗保险之后，出现意外时都会经历的而一个环节，因此了解一些商业医疗保险理赔方面的知识，是非常有必要的，至于注意到了一些细节，才能避免不必要的纠纷。
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  2019-02-16 17:44 黄真敏 客户经理

  医疗保险理赔过程
  医疗保险理赔最重要的就是及时报案，出现理赔情况马上拨打保险公司电话，咨询理赔所需的资料。只要资料齐全，理赔速度还是比较快的。医疗保险理赔流程如下：
  1、报案。发生医疗理赔情况之后，马上拨打保险公司电话进行咨询。报案时间最好控制在三天之内，否则将影响理赔时效。
  2、在保险合同认定的范围内就医。医疗保险合同都会指明就医医院的限制，一般是在二级（含）以上的医院就诊，才能够享受到医疗保险理赔服务。
  3、保留医疗相关发票、票据、病历等资料。所有的医疗费用都要有对应的发票和明细清单，住院小结、病历、原始发票等等都要妥善保管。如果有遗漏，需要到医院补开证明并加盖医院公章。
  4、填写《医疗保险理赔申请单》，并提供所需的资料，之后就可以等待保险公司理赔。
  现在网上投保非常普遍，通过开心保购买医疗保险，也可以享受协助理赔服务。出险之后拨打开心保客服电话4009-789-789，客服人员会提供详细的理赔指导。
  医疗保险理赔资料
  一、门诊治疗
  1、被保险人病历，要求原件或者复印件，诊疗日期需要与发票日期相符；
  2、二级（含）以上医院的检查报告、化验报告，出具日期与发票日期相符；
  3、门诊发票原件、复印件或就诊门诊的费用明细单；
  4、被保险人的身份证复印件；
  5、被保险人保单原件、复印件。
  二、住院治疗
  1、被保险人病历，要求：住院病案首页、住院病历、出院记录、各类检查报告和化验单原件（如有手术，需保存手术记录）、诊断证明、费用明细清单；
  2、住院费用发票，包括住院收费专用票据原件和复印件、医保费用结算单。发票名称、病历日期需要与报告相对应；
  3、被保险人身份证复印件；
  4、被保险人保单原件、复印件。
  *以上复印件需要加盖当地医保部门或者医院的公章。
  此外，被保险人还需要如实填写保险公司的理赔申请单。
  医疗保险理赔注意事项
  1、如实投保原则。客户投保需要遵循如实告知义务，对于自身病史不隐瞒。一些医疗保险对于客户健康都有严格限制，一旦客户刻意隐瞒病史，会直接影响医疗保险理赔。
  2、了解医疗保险的免赔范围。在购买医疗保险的时候，客户需要了解保险的免责范围，一些疾病和费用是不包含在理赔范围内的。
  3、谨慎选择就医医院。不少保险公司都在合同中指定了定点医院，被保险人需要在指定医院中就医才可享受到理赔服务。需要注意的是，一些医院因各种原因不在商业医疗保险理赔的范围内，在就医之前不仅需要看清保险合同免赔范围，也需要跟保险公司核实一下就医医院资质。
  4、使用医疗保险理赔范围内药品及器材。一些特殊药品或医疗辅助器材不包含在医疗保险理赔范围内，应该尽量提醒医生选择可报销的药品或器材。
  了解和掌握医疗保险理赔的流程、理赔资料，能够快速推进理赔进度。开心保小编也提醒大家，在理赔过程中要与保险公司保持沟通，发现问题及时处理，让医疗保险理赔顺利进行，客户也可尽早拿到理赔金。
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  2019-02-16 17:38 赵顺贵 客户经理

  医疗保险理赔需要的材料证件有：
  1、职工医保、城镇居民医保所提供的材料：
  居民医保、职工医保需提供下列资料身份证明，医保凭证，医院出具的费用发票，清单，病情证明(出院小结)诊断证明商业医疗保险需提供下列资料医院出具的费用发票，清单，病情证明(出院小结)检查报告保单复印件，投保人(受益人身份证明)，理赔申请书(业务员代办)投保人(受益人)的银行卡复印件(附存款小票)
  2、新农合医保所提供材料：
  报销所需要的资料：疾病诊断证明、出院证、出院小结、发票、费用清单、大病例复印件(带章)、门诊病例和小票、身份证明、医疗本、银行卡或存折(给你付钱用)找到地方，填表，提供这些东西，然后等着付钱!资料可能因为你疾病或者事故的具体情况略有不同。医疗本本可能需要，可以先补办，再申请理赔，也可以找到地方之后根据身份证号码查出医疗代码一边申请理赔一边申请补办。